luan an tien si y hoc,chuyen nganh, than kinh,nghien cuu, ung dung, phan loai, cac con dong kinh, theo trieu chung, va hoi chung, dong kinh, le van tuan
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Thần Kinh
Mã số: 62 72 20 45
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI CÁC CƠN ĐỘNG KINH THEO TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH
Người hướng dẫn khoa học:1. PGS TS Vũ Anh Nhị , 2. PGS TS Nguyễn Hữu Công
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ ĐỘNG KINH VÀ PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
1.1.1 Lịch sử động kinh
Các cơn động kinh đã được nhận biết từ xa xưa. Một trong những mô tả sớm nhất là các cơn co cứng-co giật toàn thể thứ phát trên 3000 năm qua ở Mesopotamia. Các cơn động kinh được cho là do thần mặt trăng gây ra.
Các cơn động kinh cũng đã được mô tả ở nhiều nền văn hóa khác nhau. Hippocrates đã viết cuốn sách động kinh đầu tiên gần 2500 năm qua, ông cũng bác bỏ các tư tưởng cho rằng ma quỉ đã gây ra động kinh [32].
1.1.2 Lịch sử phân loại động kinh
Những nghiên cứu khoa học cho thấy động kinh không phải là ngành khoa học phát triển liên tục. Ơ thời kỳ Trung Cổ, người ta biết về động kinh ít hơn so với thời kỳ trước đó (thời kỳ mà Hippocrates đã sống và nghiên cứu). Bệnh này đã được gọi bằng hàng ngàn tên khác nhau, điều này cho thấy con người luôn luôn bị ám ảnh về động kinh. Có hai lý do làm cho nhân loại quan tâm đến động kinh: Thứ nhất là động kinh luôn luôn là một bệnh thường gặp với tỉ lệ 0,5-1% dân số bị bệnh; Thứ hai là các triệu chứng do động kinh gây ra, đặc biệt trong trường hợp cơn co cứng-co giật toàn thể dễ làm cho người ra lo lắng và sợ hãi.
Ngoài ra, do động kinh có nhiều loại cơn động kinh khác nhau nên để mô tả chúng cũng cần phải có nhiều tên gọi khác nhau. Ở mỗi một giai đoạn thì động kinh cũng được đặt bằng những tên khác nhau và những cái tên này cũng nói lên nguyên nhân của động kinh. Ví dụ như động kinh được gọi là “bệnh vào ban đêm” (lunatism) Nghĩa là bị gây ra do những giai đoạn khác nhau của mặt trăng hay “do quỉ nhập” (daemon suffering). Người Ai Cập cổ gọi động kinh là “nesejet” có nghĩa là do Trời tạo ra và bệnh cực kỳ nguy hiểm.
Chẩn đoán động kinh vào thời xa xưa: Đa số chẩn đoán dựa vào quan sát các triệu chứng lâm sàng. Các cơn động kinh đã được mô tả ở các nền văn hóa cổ của Trung Quốc, Ai Cập và An Độ [32]. John Hughlings Jackson đã nhận biết cơn động kinh có nhiều loại. Nhiều thầy thuốc nổi tiếng ngoài Jackson cũng đã cố gắng phân loại động kinh. Vào năm 1861, J. Russell Reynolds đã gọi các cơn co giật liên quan đến rối loạn cấu trúc của hệ thần kinh gọi là động kinh triệu chứng. Ông ta cũng gọi các cơn co giật liên quan đến các rối loạn cấu trúc ngoài hệ thần kinh (như suy thận) Là động kinh giao cảm (sympathetic epilepsy) Và gọi các cơn động kinh không có bất thường cấu trúc trong hay ngoài não là động kinh vô căn hay động kinh thật sự. Vào năm 1881, Sir William Gowers đã phân loại động kinh như grand mal, petit mal và hysteroid. Một số những thuật ngữ sớm này vẫn còn kéo dài đến nay như là danh từ chẩn đoán thường ngày.
Ngoài ra, vài đặc điểm của những phân loại cũ này cũng đã tồn tại ở những phân loại cơn động kinh và bệnh động kinh hiện nay. Vài hệ thống phân loại trước đây dựa trên sự kết hợp đặc điểm giải phẫu, nguyên nhân, tuổi bệnh nhân và các yếu tố di truyền. Một số hệ thống phân loại này trộn lẫn loại cơn động kinh và bệnh động kinh với các kết quả gây nhầm lẫn. Sự phân biệt thêm nữa các loại động kinh bằng cách dùng các thuật ngữ chẳng hạn như động kinh thứ phát hay mắc phải và động kinh nguyên phát hay vô căn. Các thuật ngữ nguyên phát hay vô căn được dùng để mô tả các rối loạn cơn động kinh được đặc trưng bởi các cơn động kinh toàn thể và không có nguyên nhân nào được phát hiện. Những sự phân biệt này thì có giá trị và có thể giúp giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân.
Do thiếu các thuật ngữ chẩn đoán về các cơn động kinh và các hội chứng động kinh nên điều này đã ngăn cản những sự so sánh trực tiếp các biểu hiện và các biện pháp can thiệp và làm cản trở việc trao đổi thông tin. Hans Berger (1873-1941) Vào những năm 1920 đã phát minh ra điện não đồ và từ đó giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán cũng như phân loại động kinh. Berger đã phát hiện rằng các tín hiệu động kinh có thể được đo lại bằng cách dùng các điện cực ở da đầu; Sự phát hiện này đã cho phép dùng điện não đồ để nghiên cứu và phân loại các cơn động kinh. Gibbs, Lennox, Penfield và Jasper đã phát triển hơn nữa những hiểu biết về động kinh và đã hình thành hệ thống phân loại các cơn động kinh thành hai nhánh chính mà được dùng hiện nay [32].
Bài viết đầu tiên về phân loại động kinh đăng trên tạp chí Epilepsia là của Francis McNaughton (chủ tịch của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh từ năm 1961-1965). Vào năm 1969, Henri Gastaut (thành viên của Ban Thực Thi của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh năm 1953, tổng thư ký từ 1957-1969 và là chủ tịch cho đến năm 1977) Đã tổ chức cuộc họp ở Marseilles với sự tham dự của 120 thành viên Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh ở Châu Âu và đã trình bày phân loại sơ khởi với Ủy Ban về Thuật Ngữ Học trước các đại diện từ Châu Mỹ và Châu Âu. Vào năm 1969, Hội đồng chung họp ở New York đã chấp thuận “Phân loại lâm sàng và điện não các cơn động kinh” lần đầu tiên. Vào năm 1981, Hội đồng chung họp ở Kyoto đã chấp nhận đề nghị “Phân loại lâm sàng và điện não các cơn động kinh đã được sửa chửa”. Ơ Hamburg năm 1985 “Đề nghị phân loại động kinh và hội chứng động kinh” cũng được chấp thuận bởi Hội đồng chung. Bảng đề nghị này đã được xuất bản trên tạp chí Epilepsia và đã được chấp thuận bởi Hội đồng chung họp tại New Delhi vào năm 1989 [79].
1.1.3 Lịch Sử Phân Loại Hội Chứng Động Kinh [45]
Phân Loại Quốc Tế về Động Kinh đầu tiên (1970)
Phân loại này chia làm ba phần chính: Toàn thể, cục bộ và không phân loại được. Động kinh toàn thể được phân chia thành: Nguyên phát, thứ phát và không xác định được. Tất cả các trường hợp động kinh cục bộ đều được cho là triệu chứng, nghĩa là từ thương tổn hệ thần kinh trung ương được biết hay được nghi ngờ. Phân loại này không đề cập đến hội chứng động kinh.
Phân Loại Quốc Tế về Các Bệnh Động Kinh và Các Hội Chứng Động Kinh (1985)
Phân loại này lần đầu tiên đề cập đến hội chứng động kinh. Vào năm 1985, Uy Ban đã khẳng định rằng cách tiếp cận đa dạng hơn sẽ tạo ra được phân loại có giá trị khoa học hơn. Kết quả là một hệ thống bao gồm nhiều hội chứng động kinh, mỗi hội chứng được xác định như là “rối loạn động kinh được đặc trưng bởi một chùm các triệu chứng cơ năng và thực thể thường kèm với nhau”. Các đặc điểm này bao gồm các loại cơn động kinh, nguyên nhân, các dấu hiệu thần kinh, các yếu tố thúc đẩy, tuổi khởi bệnh, độ nặng của bệnh, thời gian bệnh, chu kỳ bệnh và tiên lượng.
Phân chia thành các hội chứng động kinh liên quan đến cục bộ (lateralization-related-đồng nghĩa với cục bộ, partial) Và toàn thể là những điều cơ bản trong phân loại. Hai đặc điểm mới bao gồm: Các bệnh động kinh và hội chứng động kinh không xác định được là cục bộ hay toàn thể và các hội chứng đặc biệt.
Phân loại quốc tế về các bệnh động kinh và các hội chứng động kinh (1989)
Lần phân loại này chủ yếu là sửa lại những phân loại của lần trước. Do được đưa vào năm 1985, nên thuật ngữ vô căn đã trở nên đồng nghĩa với “nguyên nhân không được biết” và vì vậy một thuật ngữ mới “ẩn” được đưa vào. Thuật ngữ này liên quan đến các trường hợp động kinh được cho là triệu chứng nhưng không có bằng chứng hiện tại cho thấy có nguyên nhân. Một trở ngại của thuật ngữ này là nó không phân biệt được những trường hợp đã được khảo sát tối ưu và những trường hợp không được khảo sát tối ưu. Từ năm 1989, thuật ngữ “vô căn” chỉ dành cho những trường hợp động kinh với các đặc điểm điện-lâm sàng điển hình và được chứng minh hay nghi ngờ nguyên nhân cơ bản là di truyền.
1.2 DỊCH TỄ HỌC ĐỘNG KINH
Động kinh là bệnh thần kinh thường gặp đứng hàng thứ hai sau tai biến mạch máu não ở các nước phát triển [48]. Ít nhất 50 triệu người trên thế giới ngày nay bị động kinh. Khoảng 80-90% bệnh nhân động kinh sống ở các nước đang phát triển [55]. Ít nhất 100 triệu người trên thế giới sẽ bị động kinh ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời [99]. Tỉ lệ phân loại được các cơn động kinh và hội chứng động kinh cũng thay đổi nhiều tùy theo nghiên cứu.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy một số tổn thương sau sinh-chấn thương não, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, bệnh mạch máu não và u não làm tăng đáng kể tỉ lệ mới mắc của động kinh. Các thiếu sót thần kinh từ lúc sinh, chẳng hạn như chậm phát triển tâm thần hay bại não thường kèm với tỉ lệ động kinh tăng, nhưng có lẽ qua cơ chế thông thường hơn là qua cơ chế nguyên nhân trực tiếp. Mặc dầu có vài bằng chứng qui cho các nguyên nhân đặc hiệu ở một số trường hợp nhưng nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp động kinh không thể được nhận biết.
1.3 PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
1.3.1 PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH CỦA LHQTCĐK
Năm 1981, Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh đã đưa ra phân loại các cơn động kinh. Phân loại này bao gồm các cơn động kinh cục bộ xuất phát từ một phần của não và các cơn động kinh toàn thể xuất phát cùng lúc cả hai bán cầu đại não. Một số cơn động kinh nếu khó phân loại vào một trong hai nhóm trên thì xếp vào nhóm không phân loại được.
Các cơn động kinh cục bộ
Các cơn động kinh cục bộ được phân chia thêm nữa thành các cơn động kinh cục bộ đơn giản, các cơn động kinh cục bộ phức tạp và các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát.
Yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa cơn động kinh cục bộ đơn giản và cơn động kinh cục bộ phức tạp là ý thức. Trong cơn động kinh cục bộ đơn giản thì ý thức bình thường, ngược lại trong cơn động kinh cục bộ phức tạp thì ý thức bị rối loạn. Nhiều bệnh nhân với cơn động kinh cục bộ phức tạp có cơn thoáng báo trước cơn. Cơn thoáng báo này là cơn động kinh cục bộ đơn giản. Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể biểu hiện bằng nhiều loại như cảm giác, vận động, thần kinh thực vật hay tâm thần tùy theo vùng não bị ảnh hưởng. Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể kéo dài vài giây hay vài phút. Cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể bị rối loạn ý thức ngay từ đầu hay là được khởi phát bằng cơn động kinh cục bộ đơn giản (cơn thoáng báo).
Trong thực hành để đánh giá ý thức bệnh nhân trong cơn động kinh có thể gặp một số khó khăn. Cách thông dụng nhất để đánh giá ý thức của bệnh nhân là hỏi họ xem có nhớ những gì đã xảy ra hay không. Bệnh nhân thường có thể nhớ cơn thoáng báo của họ tuy nhiên họ không biết những gì xảy ra trong giai đoạn mất ý thức. Bệnh nhân với cơn động kinh cục bộ phức tạp thường có những vận động tự động và lú lẫn sau cơn. Các vận động tự động thường biểu hiện bằng nhai, mấp máy môi, xoa tay. Tư thế rối loạn trương lực cơ của chi trên đối bên thường gặp khi cơn động kinh cục bộ phức tạp xuất phát từ thùy thái dương trong. Một cơn động kinh cục bộ phức tạp điển hình kéo dài khoảng 60-90 giây và theo sau là giai đoạn lú lẫn ngắn. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể bị yếu, mệt mỏi trong vài ngày.
Các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát thường bắt đầu bằng cơn động kinh cục bộ đơn giản sau đó thành cơn động kinh cục bộ phức tạp và rồi thì toàn thể hóa thứ phát thành cơn co cứng-co giật toàn thể.
Tuy nhiên, cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể thành cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát. Về mặt lâm sàng khi phân loại cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát với cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa nguyên phát thường gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào bệnh sử. Trong đa số các trường hợp nếu ghi nhận được cơn thoáng báo sẽ giúp ích rất nhiều khi phân loại hai cơn trên.
Các cơn động kinh toàn thể Các cơn động kinh toàn thể được phân thành 6 loại chính: Cơn vắng ý thức, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn co cứng, cơn co giật, cơn mất trương lực và cơn giật cơ.
Cơn vắng ý thức có thể chia nhỏ thành cơn vắng ý thức điển hình và cơn vắng ý thức không điển hình. Trong cơn vắng ý thức điển hình bệnh nhân bị rối loạn ý thức ngắn, đột ngột, không có cơn thoáng báo và hồi phục ý thức ngay sau cơn. Ngược lại trong cơn vắng ý thức không điển hình người bệnh thường có cơn kéo dài hơn và lú lẫn sau cơn. Cơn vắng ý thức có thể có những vận động tự động như nháy mắt lập lại. Cơn này thường xảy ra ở trẻ em và có thể bị kích thích khi tăng thông khí hay kích thích ánh sáng. Thường cơn này biểu hiện không rầm rộ nên ít khi được chẩn đoán ngay cho đến khi bệnh nhân có biểu hiện của cơn động kinh khác như cơn co cứng-co giật toàn thể và khi đó cơn mới được chẩn đoán khi hỏi lại bệnh sử và làm điện não đồ. Điện não đồ của cơn vắng phức tạp điển hình bao gồm các phức hợp gai-sóng toàn thể với tần số 3,5 Hz.
Đối với cơn vắng ý thức không điển hình thì phức hợp gai-sóng có tần số thấp hơn 2,5 Hz. Các cơn vắng ý thức điển hình gặp trong các hội chứng động kinh toàn thể vô căn và các cơn vắng ý thức không điển hình gặp trong hội chứng Lennox-Gastaut.
Cơn giật cơ là các cơn với biểu hiện vận động ngắn, không có nhịp, giật cục thường dưới một giây. Các cơn này thường xảy ra thành cụm trong vài phút. Biểu hiện điện não đồ của cơn giật cơ thường là phức hợp đa gai-sóng chậm toàn thể.
Các cơn co giật toàn thể biểu hiện co giật có nhịp xảy ra cùng lúc ở tứ chi với ý thức bị suy giảm. Biểu hiện điện não đồ trong cơn là các sóng dạng động kinh có nhịp đồng bộ hai bán cầu. Các cơn co cứng biểu hiện như duỗi hay gấp đầu, thân và tứ chi trong vài giây. Các cơn này thường xảy ra khi bệnh nhân buồn ngủ hay sau khi vừa thức dậy. Các cơn này thường kèm với các bất thường thần kinh khác. Điện não đồ trong cơn có thể thấy đáp ứng giảm điện thế (sóng tần số beta nhưng điện thế thấp so với sóng cơ bản).
Các cơn co cứng-co giật toàn thể thường bắt đầu bằng duỗi tứ chi trong vài giây sau đó co giật có nhịp, rối loạn ý thức trong cơn. Điện não đồ trong cơn có thể thấy các sóng gai toàn thể hay đa gai-sóng chậm toàn thể.
Các cơn mất trương lực cơ biểu hiện bằng mất trương lực tư thế ngắn và thường làm cho bệnh nhân té và bị chấn thương. Cơn này thường xảy ra ở người với bất thường thần kinh nặng. Điện não đồ trong cơn có thể thấy những bất thường như trong cơn co cứng toàn thể.
Các cơn không phân loại được: chẩn đoán các cơn này khi cả dữ liệu lâm sàng cũng như điện não đồ không thể phân biệt được cơn toàn thể hay cục bộ.
1.3.2 PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH THEO TRIỆU CHỨNG [70], [71]
Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng nhấn mạnh sự khác biệt giữa các cơn động kinh và hội chứng động kinh và cung cấp các thuật ngữ chung cho các triệu chứng và các loại cơn đặc hiệu mà độc lập với mẫu điện não cơ bản cũng như với các thông tin cận lâm sàng khác. Các tác giả đã đề nghị một hệ thống phân loại mà đã được dùng trên 10 năm ở một số trung tâm động kinh. Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng chỉ dựa vào triệu chứng học của cơn động kinh trong khi có cơn, sự mô tả từ bệnh nhân hay từ những người quan sát hay có thể được phân tích trực tiếp từ video theo dõi. Không có các biểu hiện điện não hay các kết quả lâm sàng khác ảnh hưởng đến phân loại.
Các triệu chứng của cơn động kinh có thể từ một trong bốn “cầu não” sau:
a. Cầu não cảm giác
b. Cầu não tri giác
c. Cầu não hệ thần kinh thực vật
d. Cầu não vận động
Các cơn động kinh ảnh hưởng đến cầu não cảm giác thì không tạo ra các triệu chứng thực thể khách quan nào ngoài hành vi thỉnh thoảng có thể thay đổi do bệnh nhân có các triệu chứng cảm giác. Chúng ta biết sự xuất hiện của cơn động kinh chỉ khi bệnh nhân nói với chúng ta về các triệu chứng cảm giác. Các triệu chứng này được xem như là cơn thoáng báo (aura) Trong các thuật ngữ cổ điển.
Các cơn động kinh ảnh hưởng đến ý thức được gọi bằng những tên khác nhau tùy theo mối liên quan với điện não hay với các hội chứng đặc hiệu mà gây ra chúng. Ví dụ như một giai đoạn thay đổi ý thức kèm với hoạt động điện não gai-sóng chậm 3 Hz được biết như là cơn vắng ý thức, ngược lại nếu nó kèm với những thay đổi dạng động kinh khu trú hay ở một bệnh nhân với hội chứng động kinh cục bộ (thậm chí không có mối liên quan dạng động kinh khu trú) Thì được xem như là cơn động kinh cục bộ phức tạp. Để tránh nhầm lẫn giữa các thuật ngữ dựa vào những phức hợp lâm sàng-điện não và những thuật ngữ dựa vào các triệu chứng cơ năng hay thực thể đơn thuần trong cơn, các tác giả gọi là cơn động kinh thay đổi ý thức (dialeptic seizure) Trong đó biểu hiện chính là sự thay đổi ý thức trong cơn. Thuật ngữ “dialeptic” từ chữ Hy Lạp “dialeipein” có nghĩa là đứng yên.
Các cơn động kinh biểu hiện là các triệu chứng thần kinh thực vật nguyên phát thì hiếm. Thường thường chúng được chẩn đoán khi bệnh nhân mô tả triệu chứng thứ phát với những thay đổi hệ thần kinh thực vật, ví dụ như “trống ngực” hay “mặt đỏ”. Thỉnh thoảng, chúng có thể được chẩn đoán qua theo dõi bằng máy (như Holter monitor). Các tác giả phân loại các giai đoạn như cơn thoáng báo thần kinh thực vật (autonomic auras) Khi bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng nhưng không phải các triệu chứng thực thể do thay đổi hệ thần kinh thực vật, ngược lại cơn động kinh thần kinh thực vật (autonomic seizures) Khi có những bằng chứng khách quan về sự thay đổi của hệ thần kinh thực vật và bệnh nhân có thể biết được sự thay đổi này hay không.
Các cơn động kinh trong đó biểu hiện chính là vận động thì được gọi là các cơn động kinh vận động (motor seizures).
Các cơn động kinh mà không thể được phân loại theo bất cứ loại nào trong bốn nhóm trên được xếp vào nhóm các cơn đặc biệt. Đặc điểm này bao gồm các cơn động kinh được đặc trưng bởi các dấu hiệu vận động “âm tính” (cơn mất trương lực, cơn không vận động, cơn “giảm vận động” …).
Các cơn động kinh thường có triệu chứng từ hai hay nhiều hơn bán cầu. Trong những trường hợp như vậy, cơn động kinh được phân loại theo các biểu hiện lâm sàng ưu thế. Ví dụ: Bệnh nhân thay đổi ý thức với nhấp nháy mắt nhẹ gọi là cơn thay đổi ý thức chứ không phải cơn vận động. Điện não đồ (trong hay ngoài cơn) Không được dùng để phân loại cơn động kinh, tuy nhiên điện não có thể được dùng để phân biệt các biến cố động kinh hay không động kinh.
Để đánh giá tiền phẫu động kinh thì cần phải xác định các vùng vỏ não liên quan. Có 6 vùng vỏ não liên quan: Vùng sinh triệu chứng, vùng kích thích, vùng khởi phát cơn động kinh, sang thương sinh động kinh, vùng sinh động kinh và vùng vỏ não có chức năng quan trọng. Vùng sinh triệu chứng là vùng vỏ não mà khi được hoạt hóa bởi sự phóng điện do động kinh sẽ tạo ra triệu chứng cơn động kinh. Vùng này được xác định bằng cách phân tích cẩn thận triệu chứng cơn động kinh bằng cách hỏi bệnh sử đầy đủ hay phân tích triệu cứng cơn động kinh qua bản ghi của video. Sự chính xác khi xác định vị trí và phạm vi của vùng sinh triệu chứng phụ thuộc vào các triệu chứng cơn động kinh đặc hiệu. Ví dụ như cơn thoáng báo cảm giác bản thể được định vị cao như dị cảm ngón 2,3 khi khởi đầu cơn động kinh giúp định vị vùng sinh triệu chứng tương ứng với vùng cảm giác nguyên phát. Tuy nhiên, cũng có các triệu chứng cơn động kinh khác không giúp nhiều trong việc định vị vùng sinh triệu chứng. Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng được hình thành với mục đích định vị vùng sinh triệu chứng. Vùng sinh triệu chứng không có nghĩa là vùng sinh động kinh.
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ ĐỘNG KINH VÀ PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
1.1.1 Lịch sử động kinh
Các cơn động kinh đã được nhận biết từ xa xưa. Một trong những mô tả sớm nhất là các cơn co cứng-co giật toàn thể thứ phát trên 3000 năm qua ở Mesopotamia. Các cơn động kinh được cho là do thần mặt trăng gây ra.
Các cơn động kinh cũng đã được mô tả ở nhiều nền văn hóa khác nhau. Hippocrates đã viết cuốn sách động kinh đầu tiên gần 2500 năm qua, ông cũng bác bỏ các tư tưởng cho rằng ma quỉ đã gây ra động kinh [32].
1.1.2 Lịch sử phân loại động kinh
Những nghiên cứu khoa học cho thấy động kinh không phải là ngành khoa học phát triển liên tục. Ơ thời kỳ Trung Cổ, người ta biết về động kinh ít hơn so với thời kỳ trước đó (thời kỳ mà Hippocrates đã sống và nghiên cứu). Bệnh này đã được gọi bằng hàng ngàn tên khác nhau, điều này cho thấy con người luôn luôn bị ám ảnh về động kinh. Có hai lý do làm cho nhân loại quan tâm đến động kinh: Thứ nhất là động kinh luôn luôn là một bệnh thường gặp với tỉ lệ 0,5-1% dân số bị bệnh; Thứ hai là các triệu chứng do động kinh gây ra, đặc biệt trong trường hợp cơn co cứng-co giật toàn thể dễ làm cho người ra lo lắng và sợ hãi.
Ngoài ra, do động kinh có nhiều loại cơn động kinh khác nhau nên để mô tả chúng cũng cần phải có nhiều tên gọi khác nhau. Ở mỗi một giai đoạn thì động kinh cũng được đặt bằng những tên khác nhau và những cái tên này cũng nói lên nguyên nhân của động kinh. Ví dụ như động kinh được gọi là “bệnh vào ban đêm” (lunatism) Nghĩa là bị gây ra do những giai đoạn khác nhau của mặt trăng hay “do quỉ nhập” (daemon suffering). Người Ai Cập cổ gọi động kinh là “nesejet” có nghĩa là do Trời tạo ra và bệnh cực kỳ nguy hiểm.
Chẩn đoán động kinh vào thời xa xưa: Đa số chẩn đoán dựa vào quan sát các triệu chứng lâm sàng. Các cơn động kinh đã được mô tả ở các nền văn hóa cổ của Trung Quốc, Ai Cập và An Độ [32]. John Hughlings Jackson đã nhận biết cơn động kinh có nhiều loại. Nhiều thầy thuốc nổi tiếng ngoài Jackson cũng đã cố gắng phân loại động kinh. Vào năm 1861, J. Russell Reynolds đã gọi các cơn co giật liên quan đến rối loạn cấu trúc của hệ thần kinh gọi là động kinh triệu chứng. Ông ta cũng gọi các cơn co giật liên quan đến các rối loạn cấu trúc ngoài hệ thần kinh (như suy thận) Là động kinh giao cảm (sympathetic epilepsy) Và gọi các cơn động kinh không có bất thường cấu trúc trong hay ngoài não là động kinh vô căn hay động kinh thật sự. Vào năm 1881, Sir William Gowers đã phân loại động kinh như grand mal, petit mal và hysteroid. Một số những thuật ngữ sớm này vẫn còn kéo dài đến nay như là danh từ chẩn đoán thường ngày.
Ngoài ra, vài đặc điểm của những phân loại cũ này cũng đã tồn tại ở những phân loại cơn động kinh và bệnh động kinh hiện nay. Vài hệ thống phân loại trước đây dựa trên sự kết hợp đặc điểm giải phẫu, nguyên nhân, tuổi bệnh nhân và các yếu tố di truyền. Một số hệ thống phân loại này trộn lẫn loại cơn động kinh và bệnh động kinh với các kết quả gây nhầm lẫn. Sự phân biệt thêm nữa các loại động kinh bằng cách dùng các thuật ngữ chẳng hạn như động kinh thứ phát hay mắc phải và động kinh nguyên phát hay vô căn. Các thuật ngữ nguyên phát hay vô căn được dùng để mô tả các rối loạn cơn động kinh được đặc trưng bởi các cơn động kinh toàn thể và không có nguyên nhân nào được phát hiện. Những sự phân biệt này thì có giá trị và có thể giúp giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân.
Do thiếu các thuật ngữ chẩn đoán về các cơn động kinh và các hội chứng động kinh nên điều này đã ngăn cản những sự so sánh trực tiếp các biểu hiện và các biện pháp can thiệp và làm cản trở việc trao đổi thông tin. Hans Berger (1873-1941) Vào những năm 1920 đã phát minh ra điện não đồ và từ đó giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán cũng như phân loại động kinh. Berger đã phát hiện rằng các tín hiệu động kinh có thể được đo lại bằng cách dùng các điện cực ở da đầu; Sự phát hiện này đã cho phép dùng điện não đồ để nghiên cứu và phân loại các cơn động kinh. Gibbs, Lennox, Penfield và Jasper đã phát triển hơn nữa những hiểu biết về động kinh và đã hình thành hệ thống phân loại các cơn động kinh thành hai nhánh chính mà được dùng hiện nay [32].
Bài viết đầu tiên về phân loại động kinh đăng trên tạp chí Epilepsia là của Francis McNaughton (chủ tịch của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh từ năm 1961-1965). Vào năm 1969, Henri Gastaut (thành viên của Ban Thực Thi của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh năm 1953, tổng thư ký từ 1957-1969 và là chủ tịch cho đến năm 1977) Đã tổ chức cuộc họp ở Marseilles với sự tham dự của 120 thành viên Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh ở Châu Âu và đã trình bày phân loại sơ khởi với Ủy Ban về Thuật Ngữ Học trước các đại diện từ Châu Mỹ và Châu Âu. Vào năm 1969, Hội đồng chung họp ở New York đã chấp thuận “Phân loại lâm sàng và điện não các cơn động kinh” lần đầu tiên. Vào năm 1981, Hội đồng chung họp ở Kyoto đã chấp nhận đề nghị “Phân loại lâm sàng và điện não các cơn động kinh đã được sửa chửa”. Ơ Hamburg năm 1985 “Đề nghị phân loại động kinh và hội chứng động kinh” cũng được chấp thuận bởi Hội đồng chung. Bảng đề nghị này đã được xuất bản trên tạp chí Epilepsia và đã được chấp thuận bởi Hội đồng chung họp tại New Delhi vào năm 1989 [79].
1.1.3 Lịch Sử Phân Loại Hội Chứng Động Kinh [45]
Phân Loại Quốc Tế về Động Kinh đầu tiên (1970)
Phân loại này chia làm ba phần chính: Toàn thể, cục bộ và không phân loại được. Động kinh toàn thể được phân chia thành: Nguyên phát, thứ phát và không xác định được. Tất cả các trường hợp động kinh cục bộ đều được cho là triệu chứng, nghĩa là từ thương tổn hệ thần kinh trung ương được biết hay được nghi ngờ. Phân loại này không đề cập đến hội chứng động kinh.
Phân Loại Quốc Tế về Các Bệnh Động Kinh và Các Hội Chứng Động Kinh (1985)
Phân loại này lần đầu tiên đề cập đến hội chứng động kinh. Vào năm 1985, Uy Ban đã khẳng định rằng cách tiếp cận đa dạng hơn sẽ tạo ra được phân loại có giá trị khoa học hơn. Kết quả là một hệ thống bao gồm nhiều hội chứng động kinh, mỗi hội chứng được xác định như là “rối loạn động kinh được đặc trưng bởi một chùm các triệu chứng cơ năng và thực thể thường kèm với nhau”. Các đặc điểm này bao gồm các loại cơn động kinh, nguyên nhân, các dấu hiệu thần kinh, các yếu tố thúc đẩy, tuổi khởi bệnh, độ nặng của bệnh, thời gian bệnh, chu kỳ bệnh và tiên lượng.
Phân chia thành các hội chứng động kinh liên quan đến cục bộ (lateralization-related-đồng nghĩa với cục bộ, partial) Và toàn thể là những điều cơ bản trong phân loại. Hai đặc điểm mới bao gồm: Các bệnh động kinh và hội chứng động kinh không xác định được là cục bộ hay toàn thể và các hội chứng đặc biệt.
Phân loại quốc tế về các bệnh động kinh và các hội chứng động kinh (1989)
Lần phân loại này chủ yếu là sửa lại những phân loại của lần trước. Do được đưa vào năm 1985, nên thuật ngữ vô căn đã trở nên đồng nghĩa với “nguyên nhân không được biết” và vì vậy một thuật ngữ mới “ẩn” được đưa vào. Thuật ngữ này liên quan đến các trường hợp động kinh được cho là triệu chứng nhưng không có bằng chứng hiện tại cho thấy có nguyên nhân. Một trở ngại của thuật ngữ này là nó không phân biệt được những trường hợp đã được khảo sát tối ưu và những trường hợp không được khảo sát tối ưu. Từ năm 1989, thuật ngữ “vô căn” chỉ dành cho những trường hợp động kinh với các đặc điểm điện-lâm sàng điển hình và được chứng minh hay nghi ngờ nguyên nhân cơ bản là di truyền.
1.2 DỊCH TỄ HỌC ĐỘNG KINH
Động kinh là bệnh thần kinh thường gặp đứng hàng thứ hai sau tai biến mạch máu não ở các nước phát triển [48]. Ít nhất 50 triệu người trên thế giới ngày nay bị động kinh. Khoảng 80-90% bệnh nhân động kinh sống ở các nước đang phát triển [55]. Ít nhất 100 triệu người trên thế giới sẽ bị động kinh ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời [99]. Tỉ lệ phân loại được các cơn động kinh và hội chứng động kinh cũng thay đổi nhiều tùy theo nghiên cứu.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy một số tổn thương sau sinh-chấn thương não, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, bệnh mạch máu não và u não làm tăng đáng kể tỉ lệ mới mắc của động kinh. Các thiếu sót thần kinh từ lúc sinh, chẳng hạn như chậm phát triển tâm thần hay bại não thường kèm với tỉ lệ động kinh tăng, nhưng có lẽ qua cơ chế thông thường hơn là qua cơ chế nguyên nhân trực tiếp. Mặc dầu có vài bằng chứng qui cho các nguyên nhân đặc hiệu ở một số trường hợp nhưng nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp động kinh không thể được nhận biết.
1.3 PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
1.3.1 PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH CỦA LHQTCĐK
Năm 1981, Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh đã đưa ra phân loại các cơn động kinh. Phân loại này bao gồm các cơn động kinh cục bộ xuất phát từ một phần của não và các cơn động kinh toàn thể xuất phát cùng lúc cả hai bán cầu đại não. Một số cơn động kinh nếu khó phân loại vào một trong hai nhóm trên thì xếp vào nhóm không phân loại được.
Các cơn động kinh cục bộ
Các cơn động kinh cục bộ được phân chia thêm nữa thành các cơn động kinh cục bộ đơn giản, các cơn động kinh cục bộ phức tạp và các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát.
Yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa cơn động kinh cục bộ đơn giản và cơn động kinh cục bộ phức tạp là ý thức. Trong cơn động kinh cục bộ đơn giản thì ý thức bình thường, ngược lại trong cơn động kinh cục bộ phức tạp thì ý thức bị rối loạn. Nhiều bệnh nhân với cơn động kinh cục bộ phức tạp có cơn thoáng báo trước cơn. Cơn thoáng báo này là cơn động kinh cục bộ đơn giản. Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể biểu hiện bằng nhiều loại như cảm giác, vận động, thần kinh thực vật hay tâm thần tùy theo vùng não bị ảnh hưởng. Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể kéo dài vài giây hay vài phút. Cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể bị rối loạn ý thức ngay từ đầu hay là được khởi phát bằng cơn động kinh cục bộ đơn giản (cơn thoáng báo).
Trong thực hành để đánh giá ý thức bệnh nhân trong cơn động kinh có thể gặp một số khó khăn. Cách thông dụng nhất để đánh giá ý thức của bệnh nhân là hỏi họ xem có nhớ những gì đã xảy ra hay không. Bệnh nhân thường có thể nhớ cơn thoáng báo của họ tuy nhiên họ không biết những gì xảy ra trong giai đoạn mất ý thức. Bệnh nhân với cơn động kinh cục bộ phức tạp thường có những vận động tự động và lú lẫn sau cơn. Các vận động tự động thường biểu hiện bằng nhai, mấp máy môi, xoa tay. Tư thế rối loạn trương lực cơ của chi trên đối bên thường gặp khi cơn động kinh cục bộ phức tạp xuất phát từ thùy thái dương trong. Một cơn động kinh cục bộ phức tạp điển hình kéo dài khoảng 60-90 giây và theo sau là giai đoạn lú lẫn ngắn. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể bị yếu, mệt mỏi trong vài ngày.
Các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát thường bắt đầu bằng cơn động kinh cục bộ đơn giản sau đó thành cơn động kinh cục bộ phức tạp và rồi thì toàn thể hóa thứ phát thành cơn co cứng-co giật toàn thể.
Tuy nhiên, cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể thành cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát. Về mặt lâm sàng khi phân loại cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát với cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa nguyên phát thường gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào bệnh sử. Trong đa số các trường hợp nếu ghi nhận được cơn thoáng báo sẽ giúp ích rất nhiều khi phân loại hai cơn trên.
Các cơn động kinh toàn thể Các cơn động kinh toàn thể được phân thành 6 loại chính: Cơn vắng ý thức, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn co cứng, cơn co giật, cơn mất trương lực và cơn giật cơ.
Cơn vắng ý thức có thể chia nhỏ thành cơn vắng ý thức điển hình và cơn vắng ý thức không điển hình. Trong cơn vắng ý thức điển hình bệnh nhân bị rối loạn ý thức ngắn, đột ngột, không có cơn thoáng báo và hồi phục ý thức ngay sau cơn. Ngược lại trong cơn vắng ý thức không điển hình người bệnh thường có cơn kéo dài hơn và lú lẫn sau cơn. Cơn vắng ý thức có thể có những vận động tự động như nháy mắt lập lại. Cơn này thường xảy ra ở trẻ em và có thể bị kích thích khi tăng thông khí hay kích thích ánh sáng. Thường cơn này biểu hiện không rầm rộ nên ít khi được chẩn đoán ngay cho đến khi bệnh nhân có biểu hiện của cơn động kinh khác như cơn co cứng-co giật toàn thể và khi đó cơn mới được chẩn đoán khi hỏi lại bệnh sử và làm điện não đồ. Điện não đồ của cơn vắng phức tạp điển hình bao gồm các phức hợp gai-sóng toàn thể với tần số 3,5 Hz.
Đối với cơn vắng ý thức không điển hình thì phức hợp gai-sóng có tần số thấp hơn 2,5 Hz. Các cơn vắng ý thức điển hình gặp trong các hội chứng động kinh toàn thể vô căn và các cơn vắng ý thức không điển hình gặp trong hội chứng Lennox-Gastaut.
Cơn giật cơ là các cơn với biểu hiện vận động ngắn, không có nhịp, giật cục thường dưới một giây. Các cơn này thường xảy ra thành cụm trong vài phút. Biểu hiện điện não đồ của cơn giật cơ thường là phức hợp đa gai-sóng chậm toàn thể.
Các cơn co giật toàn thể biểu hiện co giật có nhịp xảy ra cùng lúc ở tứ chi với ý thức bị suy giảm. Biểu hiện điện não đồ trong cơn là các sóng dạng động kinh có nhịp đồng bộ hai bán cầu. Các cơn co cứng biểu hiện như duỗi hay gấp đầu, thân và tứ chi trong vài giây. Các cơn này thường xảy ra khi bệnh nhân buồn ngủ hay sau khi vừa thức dậy. Các cơn này thường kèm với các bất thường thần kinh khác. Điện não đồ trong cơn có thể thấy đáp ứng giảm điện thế (sóng tần số beta nhưng điện thế thấp so với sóng cơ bản).
Các cơn co cứng-co giật toàn thể thường bắt đầu bằng duỗi tứ chi trong vài giây sau đó co giật có nhịp, rối loạn ý thức trong cơn. Điện não đồ trong cơn có thể thấy các sóng gai toàn thể hay đa gai-sóng chậm toàn thể.
Các cơn mất trương lực cơ biểu hiện bằng mất trương lực tư thế ngắn và thường làm cho bệnh nhân té và bị chấn thương. Cơn này thường xảy ra ở người với bất thường thần kinh nặng. Điện não đồ trong cơn có thể thấy những bất thường như trong cơn co cứng toàn thể.
Các cơn không phân loại được: chẩn đoán các cơn này khi cả dữ liệu lâm sàng cũng như điện não đồ không thể phân biệt được cơn toàn thể hay cục bộ.
1.3.2 PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH THEO TRIỆU CHỨNG [70], [71]
Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng nhấn mạnh sự khác biệt giữa các cơn động kinh và hội chứng động kinh và cung cấp các thuật ngữ chung cho các triệu chứng và các loại cơn đặc hiệu mà độc lập với mẫu điện não cơ bản cũng như với các thông tin cận lâm sàng khác. Các tác giả đã đề nghị một hệ thống phân loại mà đã được dùng trên 10 năm ở một số trung tâm động kinh. Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng chỉ dựa vào triệu chứng học của cơn động kinh trong khi có cơn, sự mô tả từ bệnh nhân hay từ những người quan sát hay có thể được phân tích trực tiếp từ video theo dõi. Không có các biểu hiện điện não hay các kết quả lâm sàng khác ảnh hưởng đến phân loại.
Các triệu chứng của cơn động kinh có thể từ một trong bốn “cầu não” sau:
a. Cầu não cảm giác
b. Cầu não tri giác
c. Cầu não hệ thần kinh thực vật
d. Cầu não vận động
Các cơn động kinh ảnh hưởng đến cầu não cảm giác thì không tạo ra các triệu chứng thực thể khách quan nào ngoài hành vi thỉnh thoảng có thể thay đổi do bệnh nhân có các triệu chứng cảm giác. Chúng ta biết sự xuất hiện của cơn động kinh chỉ khi bệnh nhân nói với chúng ta về các triệu chứng cảm giác. Các triệu chứng này được xem như là cơn thoáng báo (aura) Trong các thuật ngữ cổ điển.
Các cơn động kinh ảnh hưởng đến ý thức được gọi bằng những tên khác nhau tùy theo mối liên quan với điện não hay với các hội chứng đặc hiệu mà gây ra chúng. Ví dụ như một giai đoạn thay đổi ý thức kèm với hoạt động điện não gai-sóng chậm 3 Hz được biết như là cơn vắng ý thức, ngược lại nếu nó kèm với những thay đổi dạng động kinh khu trú hay ở một bệnh nhân với hội chứng động kinh cục bộ (thậm chí không có mối liên quan dạng động kinh khu trú) Thì được xem như là cơn động kinh cục bộ phức tạp. Để tránh nhầm lẫn giữa các thuật ngữ dựa vào những phức hợp lâm sàng-điện não và những thuật ngữ dựa vào các triệu chứng cơ năng hay thực thể đơn thuần trong cơn, các tác giả gọi là cơn động kinh thay đổi ý thức (dialeptic seizure) Trong đó biểu hiện chính là sự thay đổi ý thức trong cơn. Thuật ngữ “dialeptic” từ chữ Hy Lạp “dialeipein” có nghĩa là đứng yên.
Các cơn động kinh biểu hiện là các triệu chứng thần kinh thực vật nguyên phát thì hiếm. Thường thường chúng được chẩn đoán khi bệnh nhân mô tả triệu chứng thứ phát với những thay đổi hệ thần kinh thực vật, ví dụ như “trống ngực” hay “mặt đỏ”. Thỉnh thoảng, chúng có thể được chẩn đoán qua theo dõi bằng máy (như Holter monitor). Các tác giả phân loại các giai đoạn như cơn thoáng báo thần kinh thực vật (autonomic auras) Khi bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng nhưng không phải các triệu chứng thực thể do thay đổi hệ thần kinh thực vật, ngược lại cơn động kinh thần kinh thực vật (autonomic seizures) Khi có những bằng chứng khách quan về sự thay đổi của hệ thần kinh thực vật và bệnh nhân có thể biết được sự thay đổi này hay không.
Các cơn động kinh trong đó biểu hiện chính là vận động thì được gọi là các cơn động kinh vận động (motor seizures).
Các cơn động kinh mà không thể được phân loại theo bất cứ loại nào trong bốn nhóm trên được xếp vào nhóm các cơn đặc biệt. Đặc điểm này bao gồm các cơn động kinh được đặc trưng bởi các dấu hiệu vận động “âm tính” (cơn mất trương lực, cơn không vận động, cơn “giảm vận động” …).
Các cơn động kinh thường có triệu chứng từ hai hay nhiều hơn bán cầu. Trong những trường hợp như vậy, cơn động kinh được phân loại theo các biểu hiện lâm sàng ưu thế. Ví dụ: Bệnh nhân thay đổi ý thức với nhấp nháy mắt nhẹ gọi là cơn thay đổi ý thức chứ không phải cơn vận động. Điện não đồ (trong hay ngoài cơn) Không được dùng để phân loại cơn động kinh, tuy nhiên điện não có thể được dùng để phân biệt các biến cố động kinh hay không động kinh.
Để đánh giá tiền phẫu động kinh thì cần phải xác định các vùng vỏ não liên quan. Có 6 vùng vỏ não liên quan: Vùng sinh triệu chứng, vùng kích thích, vùng khởi phát cơn động kinh, sang thương sinh động kinh, vùng sinh động kinh và vùng vỏ não có chức năng quan trọng. Vùng sinh triệu chứng là vùng vỏ não mà khi được hoạt hóa bởi sự phóng điện do động kinh sẽ tạo ra triệu chứng cơn động kinh. Vùng này được xác định bằng cách phân tích cẩn thận triệu chứng cơn động kinh bằng cách hỏi bệnh sử đầy đủ hay phân tích triệu cứng cơn động kinh qua bản ghi của video. Sự chính xác khi xác định vị trí và phạm vi của vùng sinh triệu chứng phụ thuộc vào các triệu chứng cơn động kinh đặc hiệu. Ví dụ như cơn thoáng báo cảm giác bản thể được định vị cao như dị cảm ngón 2,3 khi khởi đầu cơn động kinh giúp định vị vùng sinh triệu chứng tương ứng với vùng cảm giác nguyên phát. Tuy nhiên, cũng có các triệu chứng cơn động kinh khác không giúp nhiều trong việc định vị vùng sinh triệu chứng. Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng được hình thành với mục đích định vị vùng sinh triệu chứng. Vùng sinh triệu chứng không có nghĩa là vùng sinh động kinh.
--------------------------------------------------
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
MỞ ĐẦU
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử động kinh và phân loại động kinh
1.1.1 Lịch sử động kinh
1.1.2 Lịch sử phân loại động kinh
1.1.3 Lịch sử phân loại hội chứng động kinh
1.2 Dịch tễ học động kinh
1.3 Phân loại động kinh
1.3.1 Phân loại cơn động kinh của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
1.3.2 Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
1.3.3 Một số nghiên cứu so sánh giữa phân loại cơn động kinh của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh và phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
1.3.4 Hội chứng động kinh
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Giới tính
3.2 Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu
3.3 Tiền căn động kinh
3.4 Kết quả khám thần kinh
3.5 Động kinh mới hay đã được chẩn đoán
3.6 Số cơn động kinh
3.7 Loại cơn động kinh theo triệu chứng
3.8 Phân loại cơn động kinh theo phân loại năm 1981 của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
3.9 Phân loại cơn động kinh theo đề nghị phân loại Quốc Tế 55 của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh năm 2001
3.10 Kết quả hình ảnh học
3.11 Kết quả điện não đồ
3.12 Vị trí vùng sinh động kinh
3.13 Nguyên nhân của động kinh
3.14 Các bệnh lý kèm theo
3.15 Phân loại hội chứng động kinh theo phân loại Quốc Tế1989 của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
3.16 Phân loại hội chứng động kinh theo đề nghị của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh năm 2001
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 Bàn luận về phân loại cơn động kinh theo Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
4.2 Bàn luận phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
4.3 So sánh phân loại cơn động kinh theo triệu chứng vàtheo Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
4.4 Bàn luận hình ảnh học
4.5 Bàn luận điện não đồ
4.6 Bàn luận phân loại hội chứng động kinh của Liên Hội Quốc Tế Chống Động Kinh năm 1989
4.7 Bàn luận phân loại hội chứng động kinh theo đề nghị Phân Loại Quốc Tế năm 2001
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
---------------------------
keyword: download luan an tien si y hoc,chuyen nganh, than kinh,nghien cuu, ung dung, phan loai, cac con dong kinh, theo trieu chung, va hoi chung, dong kinh, le van tuan
Nhận xét
Đăng nhận xét