luan an tien si y hoc,chuyen nganh, phau thuat dai cuong,danh gia, ket qua, dieu tri ung thu, tam vi, va 1/3 duoi thuc quan,bang phau thuat, cat thuc quan, qua khe hoanh, pham huu thien chi

 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN  BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH 

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA 

Nghiên cứu sinh: PHẠM HỮU THIỆN CHÍ 

MỞ ĐẦU

Ung thư ở chỗ nối thực quản - dạ dày là loại bệnh ngày càng hay gặp với hai loại thương tổn chính: Ung thư biểu mô tế bào lát và ung thư biểu mô tế bào tuyến. Từ những năm 1980 đến nay, loại ung thư biểu mô tế bào tuyến gia tăng nhiều và được xem là có liên quan đến tình trạng chuyển sản ruột của niêm mạc đoạn cuối thực quản, đặc biệt ở các nước phương Tây.

Có nhiều nghiên cứu về tình trạng này và còn nhiều bàn cãi về nguyên nhân sinh bệnh, phân loại cũng như cách điều trị.

Đặc điểm lâm sàng của các thương tổn ung thư vùng này là tình trạng nuốt nghẹn, nhập viện trễ. Thông thường, sau thời gian dài nuốt nghẹn rồi nôn ói, bệnh nhân mới nhập viện trong tình trạng suy mòn, mất nước. Các phẫu thuật mở ngực để cắt bỏ đoạn thực quản - dạ dày có khối u, nạo hạch và phục hồi lưu thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng trung thất sau được xem là những phẫu thuật điều trị kinh điển. Đó là phẫu thuật khó khăn không chỉ đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ, đồng bộ của bệnh viện, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhân viên gây mê hồi sức mà còn đòi hỏi tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng nhiều yêu cầu về hô hấp, tim mạch… liên quan đến phẫu thuật mở ngực. Tỷ lệ tử vong chung sau mổ ở mức dưới 10% tại các trung tâm lớn, dưới 5% tại các trung tâm chuyên sâu.

Tỷ lệ biến chứng sau mổ thay đổi trong khoảng 5-15%, dẫn đến tử vong khoảng 2 -10%. Rò miệng nối chiếm tỷ lệ 5 -10%; Tử vong của các trường hợp này vào khoảng 20% và lên tới 40 - 50% khi bục xì miệng nối trong 2 trung thất.

Trong thực tế, đứng trước các trường hợp đến trễ, tổng trạng chung không tốt, bệnh nhân lớn tuổi, khối u có kích thước đáng kể ở vùng khe hoành thực quản với nhiều hạch di căn vùng thân tạng…, thực hiện phẫu thuật triệt để là điều băn khoăn lo lắng vì lý do bệnh nhân không còn nhiều cơ hội sống lâu, tổng trạng chung không tốt, nhiều nguy cơ phẫu thuật. Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng thường gặp khó khăn khi khối u xâm lấn cao về phía thực quản, khiến tỷ lệ còn thương tổn ở mép cắt lên khá cao 30 – 50%. Chọn lựa điều trị an toàn, đơn giản nhất là mở thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn.

Tuy nhiên, sau đó, đa số bệnh nhân vẫn không hồi phục khá hơn do việc nuôi ăn qua ống không đủ cung cấp năng lượng và nhu cầu nước cho cơ thể cũng như mất nhiều nước bọt do không nuốt được kèm theo những phiền muộn khác do khối u gây ra như xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi do sặc, hít, trào ngược… Bệnh nhân khổ sở nhất về tình trạng không ăn uống lại được, ngay cả việc nuốt nước bọt.

Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực vốn được xem do Denk khởi đầu từ năm 1913, gần đây được Orringer “khám phá lại” và phát triển hoàn chỉnh hơn để có thể áp dụng cho mọi vị trí của thương tổn ung thư thực quản và tâm vị, giúp tránh những biến chứng của việc mở ngực và làm miệng nối ở vùng trung thất sau. Tỷ lệ tử vong của Orringer là 4,0% trong toàn bộ nghiên cứu (n =1085), trong đó, tỷ lệ ở nhóm ung thư là 4,5%. Ở Việt Nam, phẫu thuật này được thực hiện đầu tiên ở bệnh viện Bình Dân (TpHCM), sau đó là các bệnh viện lớn như BV Việt Đức (Hà 3 nội), BV Chợ Rẫy (TpHCM), BV Bạch Mai (Hà nội) … với chỉ định chủ yếu cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, với các kết quả ban đầu khả quan.

Để thêm lựa chọn ngoài các phẫu thuật mở ngực kinh điển, tôi áp dụng phẫu thuật này cho các thương tổn ung thư đoạn nối thực quản – dạ dày với hy vọng vừa có thể điều trị cắt bỏ hết khối u vừa có thể giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân khi có thể ăn uống lại được với mức biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực và cắt thực quản giới hạn với miệng nối trong trung thất sau. Liệu mức độ an toàn và hiệu quả của phẫu thuật có đủ để áp dụng rộng rãi hay không? Như vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là:

1. Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản.

2. Đánh giá kết quả (xa và gần) Của phẫu thuật này để từ đó rút ra các chỉ định thích hợp cho nhóm thương tổn này.

Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác định như sau:

1. Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật.

2. Mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống.

3. Thời gian sống thêm sau mổ.

4. Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN

Thực quản thường được mô tả ngắn gọn ở các sách giải phẫu trong phần trung thất sau. Khi phẫu thuật về thực quản phát triển, chính các công trình này cho thấy kỹ hơn về các cấu trúc, tương quan cũng như vai trò sinh lý của thực quản, đặc biệt về mạch máu nuôi dưỡng, phân bố bạch huyết, cấu trúc cố định thực quản.

Đoạn cuối thực quản và tâm vị:

Thực quản đoạn cuối nằm trong ống hoành – gan. Ống này được cấu tạo từ rãnh trụ hoành ở sau và thùy trái gan phía trước, dính lỏng lẻo vào chung quanh qua trung gian bao xơ liên kết (còn được gọi là màng Bertelli - Laimer) Nên cơ hoành có thể trượt quanh thực quản theo nhịp hô hấp với biên độ một thân đốt sống.

Thực quản bụng dài 2 - 4 cm nhưng vì khe thực quản của cơ hoành có hướng chếch gần như đứng dọc từ trên xuống dưới nên chỉ ở phần trước mới thật sự nằm trong ổ bụng, có phúc mạc che phủ liên tục với lá trước của mạc nối nhỏ. Ở bờ trái thực quản, phúc mạc liên tục với lớp bao phình vị và dây chằng vị – hoành. Ở phía sau, thực quản dính vào lớp mô liên kết sợi dày, dai, được xem như là mạc treo thực quản, cố định chắc thực quản vào thành bụng sau.

Tâm vị là giới hạn dưới của thực quản, nơi đó, bờ phải thực quản chạy theo hướng của bờ cong nhỏ, còn bờ trái thực quản tạo với phình vị lớn một góc nhọn gọi là góc His. Tâm vị là vùng tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày mà vị trí chính xác của nó vẫn còn nhiều tranh cãi. Thường có ba cách để xác định vị trí chỗ nối thực quản – dạ dày:

· là chỗ nối giữa biểu mô lát tầng thực quản và biểu mô trụ tuyến của dạ dày.

· là chỗ cắm của ống thực quản vào túi dạ dày, ở đó có van niêm mạc Gubarow.

· là chỗ nối của lớp cơ vòng thực quản với những thớ sợi treo chéo của dạ dày (vòng Willis hay đai quàng Helvetius).

Mỗi định nghĩa đều có giá trị và thiếu sót riêng nhưng về mặt lâm sàng, chỗ nối biểu mô lát-trụ - hay còn gọi là đường Z theo các nhà nội soi - có giá trị tiện dụng nhất.

Khoang chứa và phương tiện cố định thực quản Ở cổ và ngực, thực quản và khí quản được bao bọc về phía trước bởi lớp cân trước khí quản, phía sau bởi lớp cân trước cột sống; Hai lớp cân này hợp lại tạo nên bao mạch cảnh về hai bên.

Khoang trước khí quản (hay khoang trước tạng) Chứa các cấu trúc mạch máu của vùng trung thất trước và có giới hạn dưới là tổ chức sợi của màng ngoài tim. Khoang trước cột sống (hay khoang sau tạng) Trải từ nền sọ xuống đến cơ hoành, tạo nên bởi lớp mạc khẩu hầu phía truớc, chạy trải xuống dưới, phân cách thực quản với lớp cân trước cột sống; Tuy nhiên, từ dưới chỗ ngã ba khí phế quản, khoang này không còn tồn tại nữa. Các 7 khoang này có ý nghĩa quan trọng về lâm sàng, nhất là khoang trước cột sống, vì có sự thông thương giữa cổ và trung thất. Không giống như những đoạn ống tiêu hóa khác, thực quản không có mạc treo và lớp thanh mạc bao bọc mà chỉ dính với các tạng xung quanh bằng mô kiên kết lỏng lẻo. Thực quản được cố định đầu trên vào sụn nhẫn nhờ gân nhẫn hầu, cơ khít hầu dưới. Gần đây, khảo sát của Liebermann – Meffert (1996) Cho thấy nửa đoạn đầu thực quản được cố định vào khí quản, màng phổi, cân trước cột sống nhờ các màng sợi đàn hồi (+ /- sợi keo) Rất nhỏ, dày khoảng 30 - 1000 àm, dài 0,5 - 3 cm theo chiều trên dưới, có thể có lẫn những sợi cơ nhỏ.

Điều này khác với mô tả trước đây của Laimer và Netter (1971) Cho rằng thực quản được cố định vào các tạng xung quanh nhờ các bó sợi cơ/ bản mô xơ lớn. Ở đoạn cuối, khi đi qua cơ hoành, thực quản được cố định vào dây chằng hoành thực quản, còn gọi là dây chằng Laimer hay màng Allison, do hai lớp cân dưới hoành và cân nội ngực từ bờ trung tâm cơ hoành, hòa lẫn với nhau tạo nên. Cấu trúc này dễ nhận biết nhờ có màu trắng ngà và bờ dưới rõ rệt.

Bao bọc phần cuối thực quản với những sợi đàn hồi và sợi keo, dây chằng này tách ra thành hai tấm hình ống: Một đi về phía dưới, qua khỏi tâm vị, đến đáy vị và hòa vào lớp thanh mạc dạ dày, dây chằng gan – vị; Tấm còn lại chạy lên trên 2 - 4 cm, qua lỗ thực quản, có các thớ sợi xuyên qua thành thực quản để bám tận vào lớp dưới niêm. Tuy có một số thớ sợi đến bám, dây chằng hoành thực quản vẫn tách biệt hẳn với cấu trúc cơ thực quản, tạo nên lớp bao bọc vùng nối thực quản - dạ dày như một cổ áo rộng. Cấu trúc này cho phép đoạn cuối thực quản di chuyển trong lỗ thực 8 quản như trượt trong một ống gân. Với tỷ lệ cân đối giữa thành phần sợi đàn hồi và sợi keo, dây chằng hoành - thực quản giúp vùng tâm vị đủ di chuyển mềm dẻo lên xuống khi nuốt.

Mặt khác, tâm vị và thành sau đáy vị được các dây chằng không đàn hồi cố định vào lớp mạc sau phúc mạc, giúp cân đối ổn định vùng tâm vị. Về già, các sợi đàn hồi bị thay bởi tổ chức keo không đàn hồi khiến sự cố định của dây chằng hoành thực quản vào đoạn cuối thực quản trở nên lỏng lẻo hơn, làm mất đi sự chuyển động mềm dẻo khi nuốt. Nếu lỗ thực quản rộng ra và không còn sự cố định chắc chắn của tâm vị và thành sau dạ dày, có thể xảy ra các thoát vị khe hoành [105]. Ứng dụng lâm sàng: Do không có các cấu trúc mạch máu thần kinh lớn hay các tổ chức sợi chắc chắn để cố định nên người ta có thể phẫu tích bóc tách tù (blunt stripping) Trừ khi có các chống chỉ định vì khối u thực quản đã xâm lấn các cơ quan vùng trung thất. Mặt khác, thực quản nằm trong các khoang trung thất khác nhau nên thương tổn mặt trước thực quản dễ lan xuống màng ngoài tim theo khoang trước khí quản. Các nhiễm trùng vùng cổ hay các thương tổn thủng hạ hầu, thực quản, xì miệng nối, thủng thực quản tự phát (hội chứng Boerrhaave) Lan rất dễ dàng và nhanh chóng vào vùng trung thất, gây tử vong cao. Vì vậy, cần nhận định thương tổn và can thiệp phẫu thuật sớm.

Mạch máu nuôi dưỡng và bạch huyết: 

Theo Rouvière (1967), động mạch thực quản trên xuất phát từ động mạch giáp dưới, động mạch phế quản; Động mạch thực quản giữa: Từ động mạch chủ; Động mạch thực quản dưới: Từ động mạch hoành, động mạch vành vị. Tưới máu kém ở đoạn 2 - 3cm cuối nên miệng nối ở đây dễ bục.

Gần đây, dựa vào những kỹ thuật làm tiêu bản đúc khuôn ăn mòn, người ta có thể tạo dựng được cây mạch máu của thực quản trong không gian ba chiều, thể hiện không chỉ các mạch máu từ bên ngoài mà còn cả mạng lưới kết nối vi mạch ở thành thực quản.

Động mạch

Thực quản không có mạc treo và cuống mạch máu riêng. Các nhánh nuôi đều đến từ các mạch máu của các cơ quan lân cận, được xếp theo tầng với ba nguồn cấp máu chính:

· Ở cổ: Có những nhánh nhỏ từ động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới; Có khi có những nhánh đến từ động mạch dưới đòn cho vùng hầu, thực quản cổ, khí quản.

· Ở ngực: Từ phía lõm cung động mạch chủ phát sinh chùm ba đến năm nhánh và thấp hơn về phía dưới, cho ra một nhánh đơn độc động mạch khí- phế quản, từ đó cho những nhánh nhỏ hơn đến nuôi thực quản vùng ngực. Thỉnh thoảng, có một đến hai nhánh thực quản phát sinh từ mặt trước động mạch chủ ngực (5%).

· Ở vùng tâm vị: Động mạch vị trái cho 2 -11 nhánh đến nuôi dưỡng phần lớn mặt phải và trước của đoạn thực quản dưới; Thành sau của thực quản và phía bờ cong lớn của dạ dày được nuôi từ các nhánh của động mạch lách.

Tất cả các nhánh đến nuôi thực quản, trừ các nhánh đến từ động mạch vị trái và lách, trước khi đến thành thực quản đều có đường kính nhỏ lại dần so nhánh xuất phát vốn đã rất nhỏ. Các nhánh này sẽ xuyên thành thực quản và lớp ống cơ, chia nhánh cho lớp cơ và tiếp tục tạo nên đám 10 mạng vi mạch phong phú cho lớp niêm mạc và dưới niêm.

-------------------------------------------------------

MỤC LỤC

 Trang  

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Giải phẫu học thực quản

1.2.Điều trị phẫu thuật ung thư tâm vị – 1/3 dưới thực quản

1.3.Tạo hình thực quản

1.4.Hóa xạ trị

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Đặc điểm bệnh nhân

3.2.Triệu chứng lâm sàng

3.3.Chẩn đoán xác định và xác định vị trí thương tổn

3.4.Đánh giá thương tổn mở rộng

3.5.Phương pháp mổ

3.6.Biến cố phẫu thuật

3.7.Biến chứng và tử vong sau mổ

3.8.Kết quả giải phẫu bệnh

3.9.Thời gian hồi sức và nằm trong bệnh viện

3.10.Theo dõi sau mổ

3.11.Hóa trị

3.12.Sống thêm sau mổ

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

4.1.Số liệu và đặc điểm bệnh nhân

4.2.Chẩn đoán xác định và đánh giá thương tổn mở rộng

4.3.Mức cắt bỏ

4.4.Các biến cố phẫu thuật

4.5.Biến chứng và tử vong

4.6.Tạo hình thực quản

4.7.Hóa trị

4.8.Sống thêm sau mổ

KẾT LUẬN

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

--------------------------------------------------------------

-TÀI LIỆU THAM KHẢO

 TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Thanh Tùng (2006), “Kết quả sớm của phẫu thuật Orringer điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện Bạch Mai”, Ngoại khoa, 3, tr. 96-102.

2. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999), “Kết quả của phẫu thuật cắt thực quản trong điều trị ung thư thực quản ngực”, Ngoại khoa, số 3, tr 28 -32.

3. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (2004), “Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trị ung thư thực quản”, Y học thực hành, số 491, trang 73-76.

4. Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2004), “Kết quả điều trị ung thư tâm vị tại bệnh viện Việt Đức”, Y học thực hành, 491, tr. 36-41.

5. Netter F.H. (1999), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, bản dịch của Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu.

6. Lê Quang Nghĩa (2004), “Kết quả 25 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản” – Y học Thành phố Hồ Chí Minh-Phụ bản tập 8-Số 1 -tr 352-359.

7. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần (1998), “Ung thư tâm vị: phẫu thuật, biến chứng, theo dõi hậu phẫu nhân 137 trường hợp“, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt phụ bản chuyên đề Ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2, tr. 154-163.

8. Đỗ Đức Vân (2002), “Ung thư tâm vị: Có nên thay đổi thói quen trong 118 cách lựa chọn phương pháp mổ”, Tạp chí Ngoại khoa, Kỷ yếu toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học tham gia Hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr. 20-28.

TIẾNG ANH

9. Akiyama H. (1990), Surgery for cancer of the esophagus, Williams & Wilkins, Maryland-USA, pp. 54-56, pp.155-170, pp. 213-227.

10. Akiyama H., Tsurumaru M., Kajiyama Y. (1994), “Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus, Ann Surg, 220 (3), pp. 364-373.

11. Alexandrou A., Davis P.A., Law S., Murthy S., Whooley B.P., Wong J. (2002), “Squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of lower third of esophagus and gastric cardia: similarities and differences”, Dis Esoph, 15, pp. 290-295.

12. Allum W.H., Watson A., Colin-Jones D. on behalf of the association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of Gastroenterology, and the British Association of Surgical Oncology (2002), “Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer”, Gut, 50 (Suppl V), pp. v1-v23.

13. Altorki N. (2005), “En-bloc esophagectomy – The three-field dissection”, Surg Clin N Am, 85, pp. 611-619.

14. Altorki N., Girardi L., Skinner D. (1997), “En bloc esophagectomy improves survival for stage III esophageal cancer”, J Thorac Cardiovasc, 114(6), pp. 948-956. 119

15. Altorki N.K, Kent M., Ferrana C., Port J. (2002), “Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus”, Ann Surg, 236 (2), pp. 177-183.

16. Ando N., Iizuka T., Kakegawa T., et al (1997), “A randomized trial of surgery with and without chemotherapy for localized squamous carcinoma of the thoracic esophagus: the Japan clinical oncology group study”, J Thorac Cardiovasc Surg, 114 (2), pp. 205-209.

17. Botterrweck A.A.M., Schouten L.J., Volvovics A., Dorant E. (2000), “Trends in incidence of adenocarcinoma of oesophagus and gastric cardia in ten European countries”, Intl J Epidemiol, 29, pp.645-654.

18. Casson A.G., Porter G.A., Veugelers P.J. (2002), “Evolution and critical appraisal of anastomotic technique following resection of esophageal adenocarcinoma”, Dis Esoph, 15, pp. 296-302.

19. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C., et al (1995),”Esophageal replacement by colon interposition”, Ann Thorac Surg, 59, pp.1382-1384.

20. Collard J.M, Romagnoli R., Goncette L., Gutschow C. (2004), “Whole stomach with antro-pyloric nerve preservation as an esophageal substitute: an original technique”, Dis Esoph, 17, pp. 164-167.

21. Collard J.M., Tinton N., Malaise J., Romagnoli R., et al (1995), “Esophageal replacement: Gastric tube or whole stomach”, Ann Thorac Surg, 60, pp. 261-267.

22. DeMeester S.R. (2001), “Colon interposition following 120 esophagectomy”, Dis Esoph, 14, pp. 169-172.

23. DeMeester T.R. (2002), “Surgical therapy for Barrett’s esophagus: prevention, protection and excision”, Dis Esoph, 15, pp. 109-116.

24. Devesa S., Blot W.J., Fraumeni J.F. (1998), “Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States”, Cancer, 83 (10), pp. 2049-2053.

25. Devesa S.S., Fraumeni J.F. (1999), “The rising incidence of gastric cardia cancer”, J Natl Cancer Inst, 91, pp. 747-749.

26. Ectors N., Driessen A., Hertog G.D., Lerut T., Geboes K. (2005), “Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction or cardia different from Barrett adenocarcinoma?”, Arch Pathol Lab Med, 128, pp.183-185.

27. Ellis F.H., Heatley G.J., Krasna MJ, et al (1997), “Esophago-gastrectomy for carcinoma of the esophagus and cardia: a comparison of findings and results after standard resection in three consecutive eight-year intervals with improved staging criteria”, Thorac Cardiovasc Surg, 113(5), pp. 836-848.

28. Endo K., Kawamoto., Baba H., Yamamoto M., Ikeda Y., et al (2003), “Endoscopic mucosal resection for early cardia cancer by minimum laparotomy”, Am J Surg, 185, pp. 285-287.

29. Forshaw M.J., J.A. Gossage, Ockrim J., et al (2006), “Left thoracoabdominal esophagogastrectomy: still a valid operation for carcinoma of the distal esophagus and esophagogastric junction”, Dis Esoph, 19, pp. 340-345. 121

30. Frenken M. (2001), “Best palliation in esophageal cancer: surgery, stenting, radiation, or what?”, Dis Esoph, 14, pp. 120-123.

31. Frst H., Httl T.P., Lưhe F., Schildberg F.W. (2001),”German experience with colon interposition grafting as an esophageal substitute”, Dis Esoph, 14, pp.131-134.

32. Gawad K.A., Hosch S.B., Bumann D., et al. (1999), “How important is the route of reconstruction after esophagectomy: A prospective randomised study”, Am J Gastroenterol, 94 (6), pp. 1490-1496.

33. Geh J.I. (2002), “The use of chemoradiotherapy in oesophageal cancer”, Eu J Cancer, 38, pp. 300-313.

34. Geh J.I., Crellin A.M., Glynnne-Jones R. (2001), “Preoperative (neoadjuvant) chemotherapy in oesophageal cancer”, Br J Surg, 88, pp. 338-356.

35. Gockel I., Kneist W., Junginger T. (2005), “Influence of splenectomy on perioperative morbidity and long-term survival after esophagectomy in patients with esophageal carcinoma”, Dis Esoph, 18, pp. 311-315.

36. Graham A.J., Finley R.J., Clifton J.C., Evans K.G., Fradet G. (1998), “Surgical management of adenocarcinoma of the cardia”, Am J Surg, 175, pp. 418-421.

37. Hansson L.E., Ekstrưm A.M., Bergstrưm R., Nyrén O., (2000), “Carcinoma of the gastric cardia: surgical practices and short-term operative results in a defined Swedish population”, World J Surg, 24, pp. 473-478. 122

38. Heath E.I., Kaufman H.S., Talamini M.A. (2000), “The role of laparoscopy in preoperative staging of esophageal cancer”, Surg Endosc, 14, pp. 495-499.

39. Heitmiller R.F (2000), “Impact of gastric tube diameter on upper mediastinal anatomy after transhiatal esophagectomy”, Dis Esoph, 13, pp. 288-292.

40. Helmberger H. (1999), “CT for local staging of esophageal cancer”, Dis Esoph, 12, pp. 202-204.  

.......................................

keyword: download luan an tien si y hoc,chuyen nganh, phau thuat dai cuong,danh gia, ket qua, dieu tri ung thu, tam vi, va 1/3 duoi thuc quan,bang phau thuat, cat thuc quan, qua khe hoanh, pham huu thien chi  

linkdownload:  LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN  BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH