luan an tien si, y hoc, chuyen nganh, ngoai , than kinh, so nao,dieu tri, phau thuat, mau tu trong, nao do cao huyet ap, le dien nhi
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ TRONG NÃO DO CAO HUYẾT ÁP
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ DỊCH TỄ HỌC CỦA MTTN:
Từ nhiều thập kỷ qua tai biến mạch máu não vẫn là vấn đề được ngành y tế trên toàn thế giới hết sức quan tâm. Trong thế kỷ 17 và thế kỷ 18, các thầy thuốc và các nhà hình thái học đã ghi nhận là não của các bệnh nhân chết vì đột quị thường có xuất huyết và nhũn não do chảy máu hoặc do tổn thương mạch máu nuôi não. Trong những năm giữa thế kỷ 20, các nhà lâm sàng cũng đã quan tâm nhiều tới các triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân bị xuất huyết não như Aring và Merrit (1935), Kubik và Adams (1946), Miller Fisher (1951). Trong suốt ¼ còn lại của thế kỷ 20, việc chẩn đoán MTTN dễ dàng hơn trước kia, nhờ các tiến bộ y khoa nhất là các tiến bộ kỹ thuật về hình ảnh học não (Chụp cắt lớp vi tính não, Cộng hưởng từ), về kỹ thuật ghi hình các động mạch vùng cổ và sọ, cộng hưởng từ mạch máu, siêu âm ngoài sọ và siêu âm xuyên sọ. Ở Hoa Kỳ, ước tính có độ 15-35 trường hợp xuất huyết não/mỗi 100.000 dân/ năm. Tần suất nầy gấp đôi số xuất huyết dưới nhện [100].
Mỗi năm có độ 37.000 -52.000 dân ở Hoa Kỳ bị xu? T huy? T não. Tỉ lệ nầy ước tính sẽ gấp đôi trong vòng 50 năm tới vì tuổi thọ gia tăng và sự thay đổi về nòi giống trong dân số. Chỉ có 38% số bệnh nhân bị MTTN sống sót trong năm đầu [28], [61]. Ở Trung quốc, ước tính có độ 413.000 trường hợp MTTN xảy ra hàng năm [42].
Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết não đã được định ra: Tuổi, phái nam, nòi giống, tăng huyết áp, nghiện rượu và cholestérol trong máu thấp. Các yếu tố khác ít nguy cơ hơn là hút thuốc lá và đái tháo đường [28]. Tỉ lệ bệnh mới mắc gia tăng đáng kể sau tuổi 55, gấp đôi cho mỗi 10 tuổi cho đến tuổi 80, từ đó tỉ lệ bệnh mới mắc tăng gấp 25 lần cho mỗi 10 tuổi [28].
Người Mỹ gốc da đen có tần suất bị MTTN cao hơn người Mỹ da trắng. ỞÁ châu, người Nhật có tần suất bị MTTN cao tương ứng với tỉ lệ bệnh mới mắc cao huyết áp cao hơn ở cộng đồng người Nhật và chế độ dinh dưỡng đưa đến cholesterol trong máu thấp [28], m? T yếu tố nguy cơ khác của MTTN. Đã có 11 nghiên cứu lâm sàng có kiểm tra về tăng huyết áp và nguy cơ bị xuất huyết não, tất cả đều cho thấy có một sự liên quan giữa tăng huyết áp và xuất huyết não. Một cách tổng quát, xuất huyết não thường phát khởi trong lúc hoạt động, ít khi trong lúc ngủ, điều nầy có lẽ liên hệ tới áp lực máu cao hoặc lưu lượng máu não tăng. Nghiện rượu là 1 yếu tố nguy cơ trong ngắn hạn hay lâu dài. Rượu ethanol gây ra xuất huyết não do làm rối loạn sự đông máu và tác động trực tiếp trên sự nguyên vẹn của mạch máu não. Cholesterol trong máu thấp có thể biểu hiện sự giảm tiêu thụ sản phẩm từ động vật và các bệnh nhân như vậy sẽ giảm nồng độ acid arachidonic trong các màng tế bào [28].
Acid arachidonic là 1 thành phần cấu trúc sinh tồn của màng tế bào của nội mô mạch máu, các chất biến dưỡng của nó giúp sửa chữa lại nội mô mạch máu bị thương tổn. Các thiếu sót của quá trình nầy có thể làm tăng nguy cơ bị MTTN [28]. Tuy vậy, cholesterol trong máu tăng cao là 1 yếu tố nguy cơ đã được chứng minh của bệnh nhồi máu cơ tim là bệnh gặp nhiều hơn xuất huyết não và vì vậy phải tránh không để cholesterol lên cao.
Trong những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu trong nước về tai biến mạch máu não của nhiều tác giả như Lê văn Thành [20], [21] (1994), (1997), Trần Công Thắng [23] (1999), Nguyễn văn Đăng [6] (1997), Pham Khuê [9] (1999), Phan Chúc Lâm [11] (2000), Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng [5] (2004), Hoàng Khánh [8] (2004), Vũ Anh Nhị [16], [17] (2005), Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia [7] (2007). Nhiều hội thảo về Tai biến mạch máu não được tổ chức ở các bệnh viện và viện nghiên cứu lớn trong nước như bệnh viện Chợ Rẫy [3] (2004), bệnh viện Bạch Mai [2] (2005), viện nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng, bộ Quốc phòng [4] (2004).
Từ những năm đầu 1960 các phẫu thuật viên thần kinh tại bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) Đã tiến hành can thiệp phẫu thuật một số trường hợp MTTN tự phát. Nhiều tác giả cũng nghiên cứu về phẫu thuật MTTN do tăng huyết áp như Lê Xuân Long [13], [14] (1999), Nguyễn Quang Bài [1] (2001), Nguyễn Quốc Lâm [10] (2003), Vũ Hùng Liên [12] (2004), Nguyễn Quang Long, Nguyễn Quang Bài [15] (2004), Võ Văn Nho, Trương Đà ( [18] (2004), Bùi Ngọc Tiến [25] (2004).
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH MÁU TỤ TRONG NÃO:
Máu tụ trong não (MTTN) Và xuất huyết não (XHN) Hay chảy máu não (CMN) Thường được dùng đồng nghĩa với nhau. XHN được định nghĩa là máu thoát khỏi mạch chảy vào nhu mô não, hoặc do xuyên mạch qua thành mạch nguyên vẹn, hoặc chảy thành dòng qua thành mạch bị vỡ. Mặt khác, MTTN được định nghĩa là sự thoát mạch khu trú của máu, tạo thành máu cục chắc, nằm trong nhu mô não, xảy ra sau xuất huyết vào nhu mô não [48] [59]. MTTN chiếm độ 10-15% đột quị ở Hoa Kỳ và các nước châu Âu và độ 20-30% đột quị ở Nhật bản và các nước châu Á khác [53]. MTTN thường được xếp loại tùy theo vị trí giải phẫu của xuất huyết như: Nhân bèo, đồi thị, nhân đuôi, thùy não, tiểu não và thân não. MTTN được phân ra MTTN nguyên phát và MTTN thứ phát. MTTN nguyên phát chiếm độ 70-80% số trường hợp và do vỡ tự phát các mạch máu nhỏ bị thương tổn bởi tăng huyết áp hoặc bởi bệnh lý mạch máu dạng tinh bột [50]. MTTN thứ phát phối hợp với một số điều kiện bẩm sinh hay mắc phải như bất thường về mạch máu, các bệnh về rối loạn đông máu, u não, và nhiều loại thuốc khác nhau.
1. Phần lớn các trường hợp MTTN nguyên phát xảy ra ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính. Đó là do các thay đổi xơ vữa động mạch ở các mạch máu nhỏ (đường kính < 200 àm) [45], [50], đặc biệt là ở các nhánh xuyên của động mạch não giữa chạy vào trong các nhân nền và bao trong.
Các noi khác trong não [13], [14], [35] và cung bị yếu đi do sự bóc tách hay gấp đôi lớp chun trong, hyalin-hóa của lớp giữa và sự tạo lập các phình mạch nhỏ (túi phình Charcot-Bouchard) [26], [50], trong nhóm đó các tiểu động mạch đậu vân hay bị nhất. Những điều kiện tương tự có lẽ cũng xảy ra trong các mạch máu xuyên của cầu não và tiểu não. Cơ chế lý thuyết về nguyên nhân gây ra xuất huyết não hiện còn được tranh cải vì gần đây có ý kiến cho rằng những phình mạch nhỏ đó thực ra do các vi mạch này cuộn hay gập lại [26], [30], [46] [50] nhưng lý thuyết cho rằng sự vỡ của các mạch máu yếu kể trên đưa đến xuất huyết trong chất não đã được chấp nhận rộng rãi hơn [46].
2. Ở những người cao tuổi và huyết áp bình thường, MTTN nguyên phát không do chấn thương hầu như là hậu quả của bệnh lý mạch máu dạng tinh bột. Đó là sự lắng đọng của amyloid ò –protein trong thành (lớp áo giữa và lớp áo ngoài) Của các động mạch vỏ não và động mạch màng não mềm cỡ nhỏ và cỡ trung bình [50] [54], [59]. Các lắng đọng chất nầy làm xê dịch các thành phần collagen và lớp đàn hồi, làm động mạch trở nên giòn và yếu, đưa đến tăng nguy cơ vỡ tự phát. Sự thiếu các thành phần đàn hồi ảnh hưởng đến sự co mạch và xảy ra MTTN thật nhiều, lan vào não thất và khoang dưới màng cứng. Hơn nữa, sự thiếu tính đàn hồi đưa đến chảy máu về sau và làm máu tụ lớn lên. MTTN do nguyên nhân nầy nằm ở chất trắng của các thuỳ não, đặc biệt ở vùng đính và vùng chẩm, thường gặp ở những người trên 70 tuổi. Bệnh lý mạch máu dạng tinh bột cũng có thể phối hợp với các yếu tố di truyền như nhánh alipoprotein E và thường gặp hơn ở các bệnh nhân bị hội chứng Down.
3. Một dị dạng mạch máu não (DDMMN) Hay u mạch dạng thể hang nằm ở bất cứ vị trí nào của não có thể vỡ và gây xuất huyết ở thùy não. Rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch do chít hẹp hay tắc các tĩnh mạch dẫn lưu làm tăng nguy cơ chảy máu từ một dị dạng động-tĩnh mạch (DDĐTM).
4. Các mạch máu bất thường trong một u sao bào độ ác cao thường vỡ và có thể chảy máu thật nhiều, gây ra một MTTN. Các lo? I u khác như lymphoma, u màng não, u tuyến yên, u não di căn đôi khi có thể xuất huyết. Cơ chế được cho là thứ phát sau hoại tử u do hậu quả của sự phát triển thật nhanh của hệ thống cấp máu phong phú nhưng rất dễ vỡ [54].
7. Điều trị chống đông đưa đến nguy cơ cao bị MTTN, đặc biệt ở các bệnh nhân có những điều kiện sau đây: Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi, bệnh mạch máu não với cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc bệnh van tim có đặt van nhân tạo. Các thuốc kháng đông như heparin, các thuốc làm tan huyết khối làm tăng nguy cơ bị MTTN.
8. Bệnh Moyamoya, trong đó có sự thay đổi tắc dần dần trong tuần hoàn phía trước của vòng Willis và sự phát triển bất thường các mạch máu moyamoya bàng hệ trong các hạch nền, có một tần suất cao MTTN [50], [54]. Đặc điểm sinh lý bệnh của MTTN là vỡ mạch máu làm chảy máu vào nhu mô não. Khối máu tụ ban đầu làm tăng áp lực tại chỗ và tiếp tục làm vỡ các mạch máu quanh nó, tạo ra khối hình tròn hay hình bầu dục lớn dần. Sự bành trướng của MTTN bị ngừng lại bởi áp lực của tổ chức não xung quanh hoặc, ở máu tụ lớn, bởi sự tăng áp lực trong sọ. Khảo sát CTscan não liên tiếp đã chứng minh là trong giai đoạn đầu (đặc biệt trong những giờ đầu sau đột quị) Kích thước khối máu tụ tăng đáng kể, tỉ lệ gia tăng có thể từ 14-38%.
Trong tổ chức não xung quanh MTTN, sự chèn ép cơ học và sự phóng thích các chất co mạch từ khối máu tụ gây ra 1 vùng thiếu máu hoàn toàn ở viền MTTN, kế đó là 1 vùng thiếu máu tương đối, tương tự như vùng nửa tối nửa sáng ở nhồi máu não. Vùng thiếu máu tương đối có thể lan rộng lớn hơn kích thước của khối máu tụ. Các cơ chế thiếu máu nầy giúp giải thích vì sao có 1 số trường hợp tình trạng lâm sàng mau xấu đi sau khi bị MTTN.
Thiếu máu não quanh khối máu tụ đưa đến phù não do độc tế bào trong vòng 24 - 48 giờ sau đột quị, phù não có thể tăng trong nhiều ngày và có thể đưa đến sự tăng áp lực trong sọ muộn. Thêm vào đó, nhiều cơ chế khác như các đáp ứng viêm, sự phóng thích các độc chất từ các sản phẩm thoái biến của khối máu tụ, các chất dẫn truyền kích thích và leukotrienes góp phần gây ra phù não quanh khối máu tụ [22], [24], [46], [62]. Hình 1.1: MTTN thùy não lớn ở một Hình 1.2: MTTN ở bèo sẫm và đồi thị bệnh nhân có tuổi chết vì xuất huyết não. (mẫu cắt não theo mặt phẳng trán của 1 (Nguồn: “Diagnostic Imaging Brain”, bệnh nhân nam 76 tuổi bị THA nhiều năm Anne G. Osborn, AMIRSYS, first edition, 2004 không kiểm soát). [88]). (Nguồn: The Practice of Neurosurgery, Vol. II, Hamilton, Mark G., Zabramski, Joseph M. ; Williams&Wilkins, 1996).
1.3. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG MÁU TỤ TRONG NÃO
Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển của MTTN là sự phát khởi thình lình các thiếu sót thần kinh khu trú tiến triển dần dần từ nhiều phút đến nhiều giờ kèm theo có nhức đầu, buồn nôn, ói, tình trạng tri giác giảm và huyết áp tăng. Triệu chứng lâm sàng, cách khởi bệnh và diễn tiến tuỳ thuộc vào vị trí, thể tích và tốc độ tạo khối máu tụ.
1.3.1. Trong phần lớn các trường hợp, dấu hiệu định vị xuất hiện nhanh dần dần đến mức tối đa trong 10 -30 phút. Ở những thể chảy máu từ từ, thời gian nầy có thể dài hơn, trong 2 -3 giờ với các triệu chứng: Nhức đầu, buồn nôn, ói, tri giác thay đổi, huyết áp tăng cao. Huyết áp tăng cao xảy ra ở độ 90%, động kinh xảy ra ở độ 10% số bệnh nhân bị MTTN tự phát, thường là cơn động kinh khu trú.
. Ở thùy não, từ các nhánh xuyên vỏ não của động mạch (ĐM) Não trước, não giữa hay não sau; B. Ở các hạch nền, từ những nhánh đậu vân lên của ĐM não giữa; C. Ở đồi thị, từ các nhánh đồi thị-gối của ĐM não sau; D. Ở cầu não, từ các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền; E. Ở tiểu não, từ những nhánh xuyên của các ĐM tiểu não sau dưới, trước dưới, hoặc ĐM tiểu não trên. (Nguồn: “Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”, New England J. Med., Vol 344, May 10,2001 [90]).
1.3.2. Diễn tiến:
Phần lớn ở các bệnh nhân mà rối loạn tri giác rất ngắn hoặc không có rối loạn tri giác thì diễn biến thuận lợi. Các bệnh nhân hôn mê sâu ngay thì thường chết trong vòng 24 giờ. Các bệnh nhân có những rối loạn về tri giác vừa phải lúc ban đầu có diễn tiến rất thay đổi. Diễn tiến kinh điển thành 3 giai đoạn (Đột quị- cải thiện- trở nặng thứ phát) Gặp trong độ 30% số trường hợp. Thường gặp nhất là diễn tiến nặng dần dần (độ 70% số trường hợp), có thể rất nhanh (trong 72 giờ đầu) Hoặc kéo dài trong nhiều ngày [47]. Bệnh nhân bị xuất huyết trên lều tiểu não thường có thiếu sót cảm giác hay thiếu sót vận động đối bên, mất ngôn ngữ, thờ ơ, nhìn lệch và bán manh. Xuất huyết dưới lều tiểu não biểu hiện với các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não, bất thường của các dây thần kinh sọ, thất điều, rung giật nhãn cầu, và rối tầm [50].
Máu tụ lớn hoặc vừa ở đồi thị có thể gây liệt nửa người hoặc liệt nhẹ nửa người do chèn ép bao trong ở kế cận. Thiếu sót về cảm giác thường nặng, thường bị hết nửa người đối diện, gồm cả thân mình, và thường lan rộng hơn phần liệt vận động. Nếu thương tổn ở bán cầu ưu thế, có thể gây mất ngôn ngữ; Nếu bị ở bán cầu không ưu thế thì gây ra mất khả năng tổng hợp hình dạng hay trễ nãi, bỏ sót nửa người đối bên.
Máu tụ ở cầu não: Thường hôn mê sâu xuất hiện ngay trong vòng vài phút, bệnh cảnh lâm sàng: Liệt hoàn toàn, gồng cứng mất não, đồng tử nhỏ (1mm), có phản xạ với ánh sáng. Cử động ngang của nhãn cầu, gây ra do xoay đầu hay khi thực hiện test caloric, bị rối loạn hoặc mất. Thường thì chết trong vòng vài giờ, nhưng cũng có một số hiếm có hồi phục về tri giác, lâm sàng biểu hiện thương tổn nhỏ ở chỏm của cầu não, ví dụ như rối loạn trong cử động nhìn ngang của nhãn cầu, rối loạn cảm giác hay vận động đối bên, đồng tử co nhỏ, liệt các dây thần kinh sọ, dấu hiệu tổn thương bó tháp hai bên.
Máu tụ ở tiểu não: Thường phát triển trong nhiều giờ và không thường có bất tỉnh ngay lúc ban đầu. Triệu chứng thường gặp nhất là ói nhiều lần, nhức đầu vùng chẩm, chóng mặt, không thể ngồi, đứng hay bước đi được. Một số ít có rung giật nhãn cầu, thường là rung giật nhãn cầu ngang. Nếu bệnh nhân không hôn mê, thường gặp dấu hiệu tiểu não và gồm cả mất điều hòa dáng đi, có thể mất điều hòa thân người. Có thể gặp liệt thần kinh VII ngoại biên hay liệt thần kinh VI. Trong định vị máu tụ trong não, dấu hiệu về mắt đặc biệt quan trọng.
Trong máu tụ ở bèo sẫm, mắt lệch về phía đối diện với bên liệt. Trong máu tụ ở đồi thị, bất thường về mắt thường gặp nhất là mắt nhìn lệch xuống dưới, đồng tử có thể không có phản xạ. Trong máu tụ ở cầu não, nhãn cầu đứng yên, đồng tử co nhỏ nhưng có phản xạ với ánh sáng. Trong máu tụ ở tiểu não, mắt lệch ngang về phía đối bên với nơi thương tổn.
Máu tụ ở thuỳ não: Máu tụ ở vùng chẩm gây đau dữ dội quanh mắt cùng bên và bán manh nặng. Máu tụ ở vùng thái dương bên trái có đau nhẹ ở phía trong hay ngay phía trước tai, loạn phối hợp từ với nghe hiểu kém. Máu tụ ở vùng trán gây yếu cánh tay đối bên nặng, yếu nhẹ mặt và chân, nhức đầu vùng trán.
Máu tụ ở vùng đính bắt đầu với nhức đầu vùng thái dương trước và khiếm khuyết cảm giác nửa người, đôi khi bị ở thân người đến đường giữa. Động kinh thường xảy ra ở máu tụ thuỳ não nhiều hơn so với ở các nơi khác. Trong các MTTN do tăng huyết áp, nhân nền là vị trí thường gặp nhất (chiếm độ 60% MTTN do tăng huyết áp), nhiều nhất là bèo sẫm (cấp máu bởi động mạch (ĐM) Đậu vân) [28]. Theo thứ tự thường gặp kế tiếp là đồi thị (cp máu bi §M n·o sau), chất trắng của các bán cầu đại não, cầu não (cấp máu bởi những nhánh xuyên nhỏ của ĐM thân nền), và tiểu não..
------------------------------------------------
MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về dịch tễ học của máu tụ trong não
1.2. Cơ chế bệnh sinh máu tụ trong não
1.3. Bệnh cảnh lâm sàng máu tụ trong não
1.4. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng
1.5. Điều trị máu tụ trong não
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật
2.2.3. Số liệu nghiên cứu
2.2.4. Thu thập số liệu
2.2.5. Phương pháp thực hiện
2.2.6. Qui trình chuẩn bị phẫu thuật
2.3. Phương thức phẫu thuật
2.4. Điều trị và đánh giá sau mổ
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân
3.2. Kết quả điều trị
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật các trường hợp máu tụ trong não do tăng huyết áp tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong 3 năm
4.2. Đề xuất các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật MTTN do tăng huyết áp thích hợp với hoàn cảnh nước ta
4.3. Hoàn thiện qui trình và phương thức mổ hở mở sọ lấy máu tụ trong não do tăng huyết áp
4.4. Hướng phấn đấu trong thời gian tới
KẾT LUẬN
------------------------------------------------
keyword: download luan an tien si, y hoc, chuyen nganh, ngoai , than kinh, so nao,dieu tri, phau thuat, mau tu trong, nao do cao huyet ap, le dien nhi
linkdownload: LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Nhận xét
Đăng nhận xét