luan an tien si, y hoc,chuyen nganh, benh hoc noi khoa,nghien cuu, moi tuong, quan giua , ton thuong, xo vua, tren dong mach, canh va dong ,mach vanh, dinh hieu nhan

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành : BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số : 3.01.31

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC

Nghiên cứu sinh: ĐINH HIẾU NHÂN

Chuong 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

1.1. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.

ÐỊNH NGHĨA

Xơ vữa động mạch là một bệnh lý của hệ mạch máu bao gồm cả hai quá trình tái sinh và thoái hoá ảnh hưởng khởi đầu ở lớp nội mạc và sau đó ảnh hưởng lên lớp trung mạc của thành động mạch [114], [121]. Thuật ngữ Atherosclerosis phản ánh cả hai thành phần chủ yếu của tổn thương xơ vữa. Đó là:

- Athero: Xuất phát từ ngôn ngữ Hy Lạp với nghĩa là cháo, tương ứng với lõi hoại tử ở đáy của mảng xơ vữa.

- Sclerosis: Xuất phát từ ngôn ngữ Hy Lạp với nghĩa là sự cứng chắc, tương ứng với phần bao xơ bên trên nhô vào trong lòng mạch máu của mảng xơ vữa. Tổn thương xơ vữa động mạch bao gồm 3 thành phần chính yếu là:

- Cholesterol: Chủ yếu là dạng cholesterol ester.

- Tế bào: Chủ yếu là tế bào cơ trơn, đại thực bào, ngoài ra còn có 1 số loại tế bào khác như tế bào lympho T, tiểu cầu.

- Mô liên kết: Bao gồm collagen, elastin và glycosaminoglycans.

CẤU TRÚC THÀNH ĐỘNG MẠCH.

Thành động mạch bình thường có 3 lớp:

- Lớp nội mạc: Là lớp tế bào mỏng trong cùng, tiếp xúc trực tiếp với các thành phần của máu. Lớp tế bào nội mô được xem là một cơ quan nội tiết có nhiều chức năng quan trọng như điều hoà trương lực mạch máu qua phóng thích các chất hoạt mạch như endothelin, NO, angiotensin II, bradykinin v.v…, điều hoà tính thấm thành mạch và chống tạo huyết khối trên bề mặt.

- Lớp trung mạc: Là lớp tế bào cơ trơn mạch máu. Lớp trung mạc có vai trò giữ mạch máu ở trạng thái co nhẹ do tính chất co kỳ lạ của tế bào cơ trơn.

- Lớp ngoại mạc: Là lớp ngoài cùng của thành mạch, chứa các sợi thần kinh và mạch máu.

TỔN THƯƠNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.

Mặc dù tổn thương xơ vữa động mạch đã được biết đến từ nhiều thế kỷ, biểu hiện hậu quả trên lâm sàng của bệnh chủ yếu ở các động mạch có kích thước trung bình, các động mạch lớn như động mạch chủ và động mạch chậu có thể bị ảnh hưởng và di chứng thường gặp là phình động mạch và các biến chứng của phình động mạch. Tổn thương xơ vữa sớm nhất của bệnh có thể tìm thấy ở trẻ nhỏ và trẻ con ở dạng tổn thương được gọi là vệt mỡ, trong khi những tổn thương nặng hơn được thấy ở người lớn. Tổn thương xơ vữa tiến triển theo thời gian.

Vệt mỡ.

Stary đã quan sát tổn thương vệt mỡ ở những trẻ 10 tuổi và nhận thấy rằng tổn thương này bao gồm chủ yếu là các đại thực bào chứa đầy lipid cùng với số lượng thay đổi tế bào cơ trơn chứa lipid tích tụ ngay bên dưới tổn thương khi kích thước tổn thương tăng lên. Về đại thể, tổn thương vệt mỡ có màu vàng do tích tụ số lượng lớn lipid trong tế bào bọt.

Phần lớn lipid này là cholesterol hay cholesteryl ester, chúng đi vào trong vệt mỡ bằng sự vận chuyển lipoprotein từ huyết tương qua các tế bào nội mô sau đó được bắt giữ bởi các đại thực bào và tế bào cơ trơn. Qua nghiên cứu các 6 vệt mỡ ở động mạch vành của trẻ con và người trẻ, Stary cũng nhận thấy rằng các tổn thương vệt mỡ nằm ở những vị trí giải phẫu giống như những vị trí tổn thương xơ vữa ở người lớn tuổi.

Những dữ liệu của Stary và của những tác giả khác đã gợi ý rằng qua thời gian các tổn thương vệt mỡ ở những vị trí đặc biệt đã biến đổi qua hàng loạt những thay đổi thành những tổn thương xơ vữa nặng hơn, trong khi đó những tổn thương vệt mỡ ở những vị trí giải phẫu khác không thay đổi hay thoái triển hay biến mất. Rất khó xác định được nguồn gốc của tế bào bọt khi các tế bào bọt đã hình thành trong tổn thương vệt mỡ và các tổn thương nặng.

Các tế bào chứa đầy những giọt mỡ và có hình dạng như những khoang trống trong mô lấp đầy chất paraffin có rìa mỏng bào tương bao chung quanh. Tsudaka và cộng sự đã phát hiện những kháng thể đơn dòng của tế bào cơ trơn và 1 kháng nguyên của bào tương bên trong đại thực bào. Với những kháng thể đơn dòng này, người ta có thể nhận diện được các đại thực bào, tế bào lympho T và tế bào cơ trơn trong tổn thương xơ vữa. Như vậy có thể xác định rằng tổn thương vệt mỡ bao gồm chủ yếu là các đại thực bào chứa đầy lipid, tế bào lympho T cùng với số lượng nhỏ và thay đổi của các tế bào cơ trơn.

Dày lớp nội mạc lan toả.

Dày lớp nội mạc lan toả là 1 dạng của tổn thương xơ vữa động mạch bao gồm tăng số lượng tế bào cơ trơn được bao quanh bởi mô liên kết. Tổn thương này cũng có sự trộn lẫn giữa lipid ngoài tế bào với tế bào cơ trơn, đại thực bào, tế bào lympho T và mô liên kết.

Mảng xơ vữa.

Là một dạng tổn thương nặng của bệnh. Khi tổn thương mảng xơ kèm với huyết khối, xuất huyết và/ hay can xi hoá tổn thương được gọi là tổn thương biến chứng. Tổn thương mảng xơ có màu trắng về mặt đại thể và nhô vào trong lòng mạch và có thể gây rối loạn huyết động học. Tổn thương bao gồm số lượng lớn tế bào cơ trơn trong lớp nội mạch, cùng với vô số đại thực bào và tế bào lympho T. Khi đại thực bào và tế bào cơ trơn chứa lipid thì lipid chủ yếu là dạng cholesterol và cholesteryl ester. Các tế bào cơ trơn này được bao quanh bằng các sợi collagen và sợi đàn hồi.

Mảng xơ đặc trưng được bao phủ bằng 1 bao xơ bên trên. Bao xơ bao gồm số lượng lớn tế bào cơ trơn có hình dạng chiếc bánh mỏng và bao quanh bằng vô số tấm màng đáy, proteoglycan và sợi collagen. Nhờ sử dụng các kháng thể đơn dòng cũng như kháng thể chống tế bào lympho, người ta có thể nhận biết được các loại tế bào khác nhau trong tổn thương. Một số tổn thương mảng xơ có mô xơ dày và tương đối ít lipid, trong khi những tổn thương khác chứa nhiều lipid.

Sự khác nhau như vậy có thể tìm thấy ở những động mạch khác nhau trên những bệnh nhân khác nhau có các yếu tố nguy cơ hoàn toàn khác nhau. Ví dụ, những bệnh nhân hút thuốc lá nhiều có tổn thương mảng xơ ở động mạch đùi nông chứa tương đối ít lipid, trong khi đó ở những bệnh nhân có tăng cholesterol máu thì tổn thương xơ vữa động mạch vành thường chứa số lượng lớn lipid trong tổn thương. Phân bố các tổn thương xơ vữa cũng khác nhau, tổn thương ở động mạch chủ bụng thường gặp hơn động mạch chủ ngực, nơi xuất phát các 8 nhánh của động mạch chủ, 6cm đầu tiên của động mạch vành; Và ở bệnh nhân tăng huyết áp các động mạch cảnh, động mạch đốt sống, động mạch thân nền thường gặp nhất. Điều này cũng gợi ý rằng mức độ nặng của tổn thương trên hệ thống động mạch có thể liên quan đến đặc điểm của dòng máu chảy trong động mạch ở những vị trí khác nhau. Theo Stary và cộng sự, tổn thương xơ vữa động mạch có thể phân loại thành 6 nhóm khác nhau theo diễn tiến của quá trình xơ vữa động mạch. Mỗi nhóm đều có những đặc điểm đặc trưng khác nhau.

GIẢ THUYẾT VỀ BỆNH SINH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.

Có rất nhiều giả thuyết về bệnh sinh xơ vữa động mạch như giả thuyết về lipid, giả thuyết về huyết động, giả thuyết về sự gắn kết fibrin, giả thuyết về lớp tế bào trung mô không đặc hiệu, giả thuyết đơn dòng [58], giả thuyết về tiêu thể, giả thuyết về tác động oxi hoá, giả thuyết tự miễn, giả thuyết đáp ứng với tổn thương. Nhưng cho đến nay giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là giả thuyết đáp ứng với tổn thương. - Giả thuyết đáp ứng với tổn thương. Theo tác giả Virchow cho rằng sự hình thành tổn thương mức độ thấp của thành động mạch là kết quả của xuất tiết dịch viêm trong thành động mạch.

Theo Rokitansky và Duguid trong giả thuyết về sự gắn kết fibrin, các tác giả cho rằng có một mảng huyết khối nhỏ ở thành động mạch tại nơi động mạch bị tổn thương, các huyết khối này tiếp tục tổ chức hoá bằng sự phát triển của các tế bào cơ trơn bên trong huyết khối và chúng kết hợp với nhau hình thành tổn thương xơ vữa và các tổn thương này tiếp tục tiến triển. Năm 1973, hai quan niệm này kết hợp với các kiến thức mới về sinh học phân tử và tế bào của thành động mạch hình thành nên giả thuyết được gọi là giả thuyết đáp ứng với tổn thương.

Giả thuyết đáp ứng với tổn thương cho rằng dưới tác động của các tác nhân cơ học hay hoá học làm tổn thương lớp nội mạc và gây ra sự bám dính của tiểu cầu lên phía trên bề mặt lớp nội mạc tại vị trí bị tổn thương. Tiểu cầu sẽ phóng thích yếu tố 10 được gọi là yếu tố tăng trưởng nguồn gốc từ tiểu cầu, yếu tố này sẽ gây ra sự di trú của tế bào cơ trơn từ lớp trung mạc vào lớp nội mạc và hình thành mô liên kết về sau. Ngày nay, giả thuyết này đã được điều chỉnh và sửa đổi khi có các dữ liệu mới.

Giả thuyết này bao gồm nhiều khía cạnh về hoạt động của các tế bào máu và thành động mạch cũng như vô số các yếu tố nguy cơ đi kèm với bệnh sinh của xơ vữa động mạch như tăng lipid máu, rối loạn chức năng các hormone, thay đổi lực đàn hồi của thành động mạch gặp trong tăng huyết áp, thay đổi hàng rào nội mô do các yếu tố như hút thuốc lá, đái tháo đường v.v…Giả thuyết đáp ứng với tổn thương cho rằng một vài dạng tổn thương do các tác nhân cơ học hay hoá học có thể xảy ra trên lớp tế bào nội mô ở những vị trí giải phẫu đặc biệt của thành động mạch khởi phát tiến trình xơ vữa động mạch.

Tổn thương lớp tế bào nội mô là biến cố chìa khoá trong giả thuyết này. Việc duy trì tính liên tục ở bề mặt lớp tế bào nội mô và việc duy trì tốc độ thay thế bình thường ở hầu hết các vị trí của hệ thống động mạch rất quan trọng trong việc ổn định tình trạng nội môi. Khi tốc độ thay thế các tế bào lớp tế bào nội mô tăng lên có thể liên quan đến hàng loạt thay đổi của lớp tế bào nội mô bao gồm tổng hợp và bài tiết các chất hoạt mạch, các men ly giải lipid và các yếu tố tăng trưởng. Như vậy, tổn thương lớp tế bào nội mô có thể dẫn đến hàng loạt các thay đổi về hoạt động chức năng của lớp tế bào nội mô, có thể dẫn đến các hậu quả của sự tương tác các tế bào và hình thành sang thương xơ vữa.

Như vậy lớp tế bào nội mô có vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh xơ vữa động mạch. Ngày nay các tác giả đều xem lớp tế bào nội mô như là một cơ quan nội tiết động có chức năng điều hoà trương lực mạch máu, ổn định nội môi mạch máu và điều hoà quá trình tăng sinh- viêm – xơ hoá.

DIỄN TIẾN BỆNH SINH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.

Theo giả thuyết đáp ứng với tổn thương, lớp tế bào nội mô có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch và tổn thương chức năng lớp tế bào nội mô là biến cố chìa khoá trong khởi đầu quá trình xơ vữa động mạch. Lớp tế bào nội mô tạo ra nhiều chức năng sinh lý, duy trì tính toàn vẹn của thành mạch máu, là hàng rào ngăn cản có khả năng thẩm thấu giữa máu và thành mạch, cho phép vận chuyển những chất có hoạt tính qua lại. Lớp tế bào nội mô cũng tạo thành bề mặt không tạo huyết khối và không gây bám dính cho các tế bào bạch cầu và tiểu cầu, cũng như có thể tiết ra các chất giúp điều hoà trương lực mạch máu và các chất hoạt mạch đáp ứng với các kích thích khác nhau. Sự thay đổi của một hay nhiều chức năng trên có thể là biểu hiện sớm của tình trạng rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô và dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa.

------------------------------------

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt.

1. Quách Ngân Hà, Lê Thanh Hà, Dương Vân Ngọc, Nguyễn Hồng Anh (2004), “ Nhận xét liên quan giữa áp lực mạch với các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”, Tạp chí Tim mạch h?c, H?i Tim m?ch h?c Vi?t Nam t?p 37(l2), tr. 48-54.

2. Trần Văn Huy, Trương Tấn Minh, Nguyễn Hoa Hội (2004), “Dịch tễ học các yếu tố nguy cơ tim mạch chính ở người lớn tại Khánh Hoà”, Tạp chí Tim mạch học, Hội Tim Mạch Việt Nam, tập 37(l2),tr. 580-597.

3. Trần Hồng Nghị. “Giá trị của chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay trong chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới và tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Tạp chí Tim mạch học, Hội Tim Mạch Việt Nam, tập 37(l2), tr. 3-15.

4. Nguyễn Quang Quyền (1986), “Các động mạch cảnh”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học tập 1, tr.230-241.

5. Nguyễn Thị Thêm (2004), “Khảo sát các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành”, Tạp chí Tim mạch học, Hội Tim Mạch Việt Nam, tập 37(l2), tr.194-199.

6. Lê Thị Bích Thuận (2004), “Bước đầu nghiên cứu các yếu tố viêm trong bệnh mạch vành”, Tạp chí Tim mạch học, Hội Tim Mạch Việt Nam, tập 37(l2), tr. 243-252. 96 Tiếng Anh.

7. Adams M.R., Nakagomi A., Keech A., Robinson J., McCredie R., Bailey B.P., Freedman S.B., Celermajer D.S. (1995), “Carotid intima-media thickness is only weakly correlated with the extent and severity of coronary artery disease”. Circulation, 92(8), pp.2127-2134.

8. AHA conference proceedings (2002) “ Prevention conference VI. Diabetes and cardiovascular disease. Writing group II: Pathogenesis of atherosclerosis in diabetes”, Circulation, 105, pp.e138-e143.

9. AHA Conference Proceedings (2004), “ Atherosclerosis vascular disease conference. Writing Group III: Pathophysiology”, Circulation, 109, pp. 2617-2625.

10. AHA/CDC Scientific Statement (2003), “Markers of inflamation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice”, Circulation, 107, pp.499-511.

11. Alexandros Kafetzakis, George Kochiadakis, Aggelos Laliotis, Ioannis Peteinarakis, Emmanouel Touloupakis, Nikos Igoumenidis, Asterios Katsamouris (2005), “Association of Subclinical Wall Changes of Carotid, Femoral, and Popliteal Arteries With Obstructive Coronary Artery Disease in Patients Undergoing Coronary Angiography”, Chest ,128, pp.2538-2543.

12. Allan P.L., Mowbray P.I., Lee A.J., Fowkes F.G. (1997), “Relationship between carotid intima-media thickness and symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease: the Edinburgh Artery Study”, Stroke, 28, pp.348–353. 97

13. Ann M.M., Wayne D.R. (2005), “The Metabolic Syndrome and 11-Year Risk of Incident Cardiovascular Disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study”, Diabetes Care, 28, pp.385–390.

14. Anne M.S., James H.D. (2000), “Blood Pressure, LDL Cholesterol, and Intima-Media Thickness. A Test of the “Response to Injury” Hypothesis of Atherosclerosis”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20, pp.2005-2010.

15. Antonio I.S., Karel G.M.M, Monika H. ( 2001), “Is Carotid Intima-Media Thickness Useful in Cardiovascular Disease Risk Assessment? : The Rotterdam Study”, Stroke,32, pp.1532-1538.

16. Bae H.J., Yoon B.W., Kang D.W., Koo J.S., Lee S.H., Kim K.B., Lee J., Roh J.K.(2006), “Correlation of coronary and cerebral atherosclerosis: difference between extracranial and intracranial arteries”, Cerebrovasc Dis 21(1-2), pp.112-119.

17. Bellersen L., Koudstaal P.J., Algra A., Tijssen J.G.P., Roelandt (1993), “ Risk factors for cardiac death in patients with a transient ischaemic attack or stroke”, Cerebrovasc Dis , 3, pp.146–153.

18. Borona E., Stefan K., Johann W., Friedrich O., Georg Egger, Ricardo C.B., Michele M., (2003), Carotid Atherosclerosis and Coronary Heart Disease in the Metabolic Syndrome Prospective data from the Bruneck Study”, Diabetes Care, 26, ( 4), pp. 1251-1257.

19. Bruce W.F. (1996), “A historical perspective on atherosclerosis and coronary artery disease”, Atherosclerosis and coronary artery disease, Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, pp. 4-20.

20. Burke G.L., Evans G.W., Riley W.A., et al (1995), “Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in 98 middle aged adults: the Atherosclerosis in Communities (ARIC) Study”, Stroke,26, pp.386–91.

21. Chambless L.E., Heiss G., Folsom A.R., Rosamond W., Szklo M., Sharrett A.R., Clegg L.X. (1997), “ Association of coronary heart disease incidence with carotid artery wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987–1993”, Am J Epidemiol ,146, pp.483–494.

22. Cheng S.W., Wu L.L., Lau H., Ting A.C., Wong J. (1999), “Prevalence of significant carotid stenosis in Chinese patients with peripheral and coronary artery disease”, ANZ J Surg, 69(1),pp. 44-47.

23. Cheng S.W., Wu L.L., Ting A.C., Lau H., Wong J.(1999), “Screening for asymptomatic carotid stenosis in patients with peripheral vascular disease: a prospective study and risk factor analysis”, J Thorac Cardiovasc Surg,7(3), pp.303-309.

24. Claudia S., Josef F. (2002), “Role of infectious and immune factors in coronary and cerebraovascular arteriosclerosis”, Clin Diagn Lab Immunol, pp. 207-215.

25. Concetta I., Claudio C., Elio F., Claudio C., Giorgio S., Eduardo F., Agostino G. (2005), “Components of the Metabolic Syndrome and Carotid Atherosclerosis. Role of Elevated Blood Pressure”, Hypertension, 45, pp.597.

26. Damiano B., Mauro A., Alighiero B., Cesare R.S., Elena T. (2000), “Carotid Artery Intima-Media Thickness Measured by Ultrasonography in Normal Clinical Practice Correlates Well With Atherosclerosis Risk Factors”, Stroke, 31, pp. 2426-2430. 99

27. Daniel H.O., Joseph F.P. (1999), “ Carotid-Artery Intima and Media Thickness as a Risk Factor for Myocardial Infarction and Stroke in Older Adults”, N Engl J Med, 340, pp.14-22.

28. Darwin Deen (2004), “ Metabolic syndrome: Time for action”, Am Fam Physician, 69, pp.2875-2882,2887-2888.

29. David E.N, Keith A.A.F. (2002), “Chronic stable angina. Cardiovascular therapeutics”, A companion to Braunwald’s heart disease, W.B. Saunders Company 2nd ed, pp.179-198.

30. David G.N., Frank J.L., Julia T.D., Jeffrey P.C. (2001), “Duplex criteria for determination of 50% or greater carotid stenosis”, J Ultrasound Med,20, pp. 207-215.

31. David P.F., Valentin F., Peter L., Joshua A.B., William R.H., Robert W.T., James N.T., Brian H.A., John H.R., Rosalind P.F., Rose Marie Robertson, Joseph L.(2004). “American Heart Association, Inc. AHA Conference Proceedings. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Writing Group III: Pathophysiology”. Circulation, 109, pp. 2617-2625.

32. David S., Anne Carol Goldberg (2004), “ Hyperlipidemia in Patients with Ischemic Heart Disease”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 31st Edition, pp. 125 – 130.

33. Diana Gaitini, Michalle Soudack (2005). “Diagnosing Carotid Stenosis by Doppler Sonography. State of the Art”. J Ultrasound Med, 24, pp.1127– 1136.

34. Dierk H.E. and Ernesto L.S. (2004), “Endothelial Dysfunction”, J Am Soc Nephrol, 15, pp.1983-1992. 100

35. Eckstein H.H., Winter R. (2001), “Grading of Internal Carotid Artery Stenosis: Validation of Doppler/Duplex Ultrasound Criteria and Angiography Against Endarterectomy Specimen”, Eur J Vasc Endovasc Surg, 21, pp. 301-310.

36. Edward B.D. “2000”, “Normal cerebrovascular anatomy and collateral pathways”, Introduction to Vascular Ultrasonography, Fourth edition, pp.105-112.

37. Enzo B., Stefan K. (2003), “Carotid Atherosclerosis and coronary Heart Disease in the Metabolic Syndrome”, Diabetes Care, 26:1251–1257.

38. Eric de Groot, Hovingh G.K. (2004), “Measurement of Arterial Wall Thickness as a Surrogate Marker for Atherosclerosis”, Circulation, 109, (suppl III), pp.III-33-III-38.

39. Garcia M.J., McNamara P.M., Gordon T., Kannel W.B.(1974), “Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population: sixteen year follow-up study”, Diabetes, 23, pp.105–111.

40. Georg W., Hannes P., Quingbo Xu (1999),“Autoimmunity and atherosclerosis”, Am Heart J, 138, pp.S444-S449.

41. Georg W., Gunda Millonig, Qingbo Xu (2001), “The autoimmune pathogenesis of atherosclerosis – An evolutionary Darwinian concept”, Atherosclerosis and autoimmunity, Elsevier Science B.V, pp.5-16.

42. Georg W., Hannes P., Qingbo Xu (1999), “ Pathogenesis of atherosclerosis. Autoimmunity and atherosclerosis”, Am Heart J, 138, pp.S444-S449. 101

43. Gerard Micheal von Reutern, Hans Joachim von Budingen (1993), Ultrasound diagnosis of cerebrovascular disease, Georg Thieme Verlag, 2nd edition, pp.176-248.

44. Goran K.H.,et al(2001), “Immune mechanisms in atherosclerosis.” Arterioscler Thromb Vasc Biol,21, pp.1876-1890.

45. Goran K.H., Antonino Nicoletti (2001), “Autoimmune aspects of atherosclerosis”, Atherosclerosis and autoimmunity, Elsevier Science B.V, pp.17-23.

46. Gregory K.C.,et al (2000), “Rationale for Duplex cerebrovascular examination”, Introduction to Vascular Ultrasonography, Fourth edition, pp.97-104.

47. Hankey G.J., Slattery J.M., Warlow C.P. (1992), “Transient ischaemic attacks: which patients are at high (and low) risk of serious vascular events?”, JNNP, 55, pp.640–652.

48. Held C., Hjemdahl P., Eriksson S.V., Bjorkander I., Forslund L., Rehnqvist N. (2001), “The interrelation between carotid, femoral and coronary artery disease”, Eur Heart J, 22(1), pp.62-72.

49. Herbert C.S. (1999), “Progression and Regression”, Atlas of atherosclerosis, Pathenon Publishing, pp. 30 – 32.

50. Herbert C.S., Bleakley Chandler, Seymour Glagov, John R.G., William I.J., Michael E.R., Sheldon A.S., Colin J.S., William D.W., Robert W.W. (1994), “A definition of initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from the committee on vascular lesions of the council on arteriosclerosis, American Heart Association”, Circulation, 89,pp. 2462-2478.

51. Hodis H.N., Mack W.J., LaBree L., Selzer R.H., Liu C.R., Lin C.H., Azen S.P. (1998), “The role of carotid arterial intima-media thickness in 102 predicting clinical coronary events”, Ann Intern Med,128, pp.262–

269.

52. Howard N.H., Wendy J.M., Laurie B., Robert H.S., Chao-ran Liu, Ci-hua Liu, Stanley P.A. (1998), “The Role of Carotid Arterial Intima-Media Thickness in Predicting Clinical Coronary Events”, Ann Intern Med, Vol 128(4), pp.262-269.

53. Iglesias del Sol, Michiel L.B., Grobbee D.E., Hofman A and Witteman J.C.M (2002), “Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction.The Rotterdam Study”, Eur Heart J, 23, pp.934–940.

54. International Atherosclerosis Society (2003). Harminized guidelines on prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases. Full report, April 30, www.athero.org.

55. Ioannis K., Costas T. (1999), “Carotid Artery Disease as a Marker for the Presence of Severe Coronary Artery Disease in Patients Evaluated for Chest Pain”, Stroke, 30, pp.1002-1007.

56. Irene M. van der Meer, Michiel L.B. (2004), “Predictive Value of Noninvasive Measures of Atherosclerosis for Incident Myocardial Infarction. The Rotterdam Study”. Circulation. 109, pp.1089-1094.

57. Jacek N., Tage Ni, Christer S., Tomas J. (1998), “Potential of Carotid Ultrasonography in the Diagnosis of Coronary Artery Disease. A Comparison With Exercise Test and Variance ECG”, Stroke, 29, pp.439-446.

58. Jeffrey S.R., Stagliano M., Roger E.B., Geoffrey S.G. (2002), “Atherosclerosis and Cancer. Common molecular pathways of disease: development and progression”, Ann N Y Acad Sci., pp. 45-50. 103

59. Jeffrey T.K., Carey D.K., et al (1999), “Infectious causes of atherosclerosis”, Am Heart J, 137, pp. 216-26.

60. John M.G.B., Bjưrn D., Javier D. (2004), “Surrogate Markers for Cardiovascular Disease. Structural Markers”, Circulation,109, pp.IV-22 – IV-30.

61. John R.C., Rong Tang, Mark A.E., James G.T., Timothy M., Michele M. (2002), “Associations of Extracranial Carotid Atherosclerosis Progression With Coronary Status and Risk Factors in Patients With and Without Coronary Artery Disease”, Circulation, 106, p.2061.

62. Joseph A.V., John F.K., et al (2002), “ Endothelial function. A barometert for cardiovascular risk”, Circulation,106,pp.640-642.

63. Joseph F.P., et al (2000), “Sonographic evaluation of the carotid arteries in patients with TIA, stroke, carotid bruits”, Ultrasound – A practical approach to clinical problems, Thiem Medical Publishers, pp.523-533.

64. Juan F.V., Sunil X.A., et al (2004), “ Update in atherothrombotic disease”, Mt Sinai J Med71(3), pp.135-138.

65. Kablak Z.A., Tracz W., Przewlocki T., Pieniazek P., Sokolowski A., Konieczynska M. (2004), “Association of increased carotid intima-media thickness with the extent of coronary artery disease”, Heart, 90, pp.1286–1290.

66. Kamlesh K., Melanie D. (2005), “Metabolic syndrome”. BMJ ;331;1153-1154.

67. Kawamoto R., Tomita H., Oka Y., Kodama A., Kamitani A. (2005), “Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated 104 increases in carotid Atherosclerosis”, Ann Intern Med,44(12), pp.1232-1238.

68. Kensuke E., et al (2002), “Clinical importance of endothelial function in ateriosclerosis and ischemic heart disease”, Circulation, 66, pp.529-533.

69. Kevin M.S., et al (2000), “ Conference report: Endothelial function and dysfunction. American College of clinical pharmacy 2000 annual meeting”, Medscape Pharmacists , 1(2), pp.1-7.

70. Kiyoshi T., Motohiro T., Naomi S., Mika Y. and Katsunori J. (2001), “The role of macrophage scavenger receptors in atherosclerosis”, Atherosclerosis and autoimmunity, Elsevier Science, pp.29-37.

71. Lekakis J.P., Papamichael C., Papaioannou T.G., Stamatelopoulos K.S., Cimponeriu A, Protogerou AD, Kanakakis J, Stamatelopoulos SF (2005), “Intima-media thickness score from carotid and femoral arteries predicts the extent of coronary artery disease: intima-media thickness and CAD”, Int J Cardiovasc Imaging ,21(5), pp.495-501.

72. Libby P. (2000), “Changing concepts of atherogenesis”, J Intern Med, 247, pp.349-358.

73. Lloyd E.C., Aaron R.F., Vicki D., Richey S., Gerardo H., Paul S., Moyses S., George H., Gregory W.E. (2002), “Risk Factors for Progression of Common Carotid Atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities Study, 1987–1998”, Am J Epidemiol, 155,(1), pp.38-47.

74. Luiz Pinheiro, Suresh Jain, Navin C.N. (1993), “Conventional and color Doppler evaluation of head, neck and chest vessels”, Doppler Echocardiography, Second edition, pp. 343-356. 105

75. Luz P.L., Coimbra S.R. (2004), “ Wine , alcohol and atherosclerosis: clinical evidences and mechanisms” . Braz J Med Biol Res , 37(9), pp.1275-1295.

76. Lynne E.W., Daniel Z., Mark A.E., Andrew J., Daniel H.O., Steven M.H. (2003), “Diabetes and Progression of Carotid Atherosclerosis. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 23, pp.1035.

77. Mahmoud Z., Pierre D., Pierre-Jean T., Dominique C., Claire B.K., Claudine B., Christine M. (2000), “Common carotid Intima-Media Thickness predicts occurrence of carotid atherosclerotic plaques longitudinal results from the Aging Vascular Study (EVA)”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20, pp.1622-1629.

78. Maiji L., Pekka S. (2000), “ Infections and atherosclerosis”, Scand Cardiovasc J, J34, pp. 12-20.

79. Maria T.M., Zita S., et al (2003), “ Early onset carotid atherosclerosis is assiciated with increased intima media thickness and elevated serum level of inflammatory markers”, Stroke,34, pp. 58-63.

80. Marit G., Marjut V., Juhani K., Riitta M.S. (2006), “Association of Carotid Intima-Media Thickness With Angiographic Severity and Extent of Coronary Artery Disease”, Am J Cardiol,Vol 97(5), pp.624-629.

81. Mark R.A., Akihiro N., Anthony K., Epidemiol M. (1995), “Carotid Intima-Media Thickness Is Only Weakly Correlated With the Extent and Severity of Coronary Artery Disease”, Circulation, 92, pp.2127-2134.

82. Micheal A.L., Stephen G.E.(2002), “Mechanical approaches to percutaneous coronary intervention”, Cardiovascular therapeutics. 106 A companion to Braunwald’s heart disease, W.B. Saunders Company 2nd ed, pp.878-879.

83. Michel L.B., Damiano B., Alain Simon, Eric deDroot, Daniel H. O’Leary, Ward Riley, John J.K., Diederick E.G. (2007), “ Carotid intima-media thickness and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? Eur Heart J, 28, pp 398-406.

84. Michiel L.B., Arno W.H. (1997), “Common Carotid Intima-Media Thickness and Risk of Stroke and Myocardial Infarction .The Rotterdam Study.”, Circulation,96, pp.1432-1437.

85. Michiel L.B., Diederick E.G. (2005), “Common Carotid Intima-Media Thickness and Risk of Acute Myocardial Infarction.The Role of Lumen Diameter”, Stroke, 36, pp.762-767.

86. Morteza R., Tomas J., Margareta E., Jan van der Linden, Gưran Kllner, Risto J. and Stefan A. ( 2005), “Interrelation between the extent of atherosclerosis in the thoracic aorta, carotid intima-media thickness and the extent of coronary artery disease”, Atherosclerosis,179(2), pp.311-6.

87. Mule G., Cerasola G. (2006), “The metabolic syndrome and its relationship to hypertensive target organ damage”, J Clin Hypertens , 8(3), pp.195-201.

88. Naomi M., Tomio O., et al (2002), “Coronary Artery Disease and Carotid Artery Intima-Media Thickness in Japanese Type 2 Diabetic Patients.” Diabetes Care, 25, pp.1308-1312.

89. Nedeljkovic Z.S., Gokce N., Loscalzo J. (2003), “Mechanisms of oxidative stress and vascular dysfunction”,Postgrad Med J, 79, pp.195-200. 107

90. Nichols W.W., Pepine C.J., O'Rourke M.F., O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A. (1999), “Carotid-Artery Intima and Media Thickness as a Risk Factor for Myocardial Infarction and Stroke”, N Engl J Med ,340, pp.1762-1763.

91. Nobukazu I., Yuko I., et al (2005), “ Hypertension Is the Most Common Component of Metabolic Syndrome and the Greatest Contributor to Carotid Arteriosclerosis in Apparently Healthy Japanese Individuals”, Hypertens Res, 28, pp. 27–34.

92. O’Leary D.H., Polak J.F. (1999), “Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults”, N Engl J Med, 340, pp.14-22.

93. Pan W.H., Bai C.H., Chen J.R., Chiu H.C. (1997), “Associations Between Carotid Atherosclerosis and High Factor VIII Activity, Dyslipidemia, and Hypertension”, Stroke ;28:88-94.

94. Peter C.G., Michael E.,et al (2002), “Identifying Patients With Symptomatic Carotid Artery Disease at High and Low Risk of Severe Myocardial Infarction and Cardiac Death”, Stroke, 33, pp.2413-2416.

95. Philippe Giral, Eric Bruckert, François Dairou, Kamal Boubrit, Grard Drobinski, John M. Chapman, Isabel Beucler v Grard Turpin (1999). “Usefulness in predicting coronary artery disease by ultrasonic evaluation of the carotid arteries in asymptomatic hypercholesterolemic patients with positive exercise stress tests”. Am J Cardiol, 84(1), 1 July, pp. 14-17.

96. Rachael A.W., Maureen E.M., Patrick E. McBride, James H.S. (2006). “Ultrasound-detected carotid plaque as a predictor of cardiovascular events”. Vascular Medicine 11, pp. 123–130. 108

97. Rath P.C., Agarwala M.K., Dhar P.K., Lakshmi C., Ahsan S.A., Deb T., Kumar S., Narasimham R.R., Rao P.S., Dixit V. (2001), “Carotid artery involvement in patients of atherosclerotic coronary artery disease undergoing coronary artery bypass grafting” Indian Heart J , 53(6), pp.761-765.

98. Rohani M., Jogestrand T., Ekberg M., van der Linden J., Kallner G., Jussila R., Agewall S. (2005), “Interrelation between the extent of atherosclerosis in the thoracic aorta, carotid intima-media thickness and the extent of coronary artery disease”, Atherosclerosis, 179(2), pp.311-316.

99. Rossi A., Franceschini L., Fusaro M., Cicoira M., Eleas A,A., Golia G., Bonapace S., Santini F., Sangiorgi G., Zardini P., Vassanelli C. (2005), “Carotid atherosclerotic plaque instability in patients with acute myocardial infarction”, Int J Cardiol, Nov 30.

100. Rothwell P.M., et al (2001), “ The interrelation between carotid, femoral and coronary artery disease”, Eur Heart J, 22, pp.11–14.

101. Rothwell P.M., Ursula G.R.S. (2001), “ Major Variation in Carotid Bifurcation Anatomy. A Possible Risk Factor for Plaque Development?”, Stroke, 32(11), pp.2252-2259.

102. Rothwell P.M., Villagra R., Gibson R., Donders R., Warlow C.P.(2000), “Evidence of a chronic cause of instability of atherosclerotic Plaques”, Lancet, 355, pp.19–24.

103. Russell Ross (1993), “The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s”, Nature, 362, pp.801-809.

104. Russell Ross (1999), “Atherosclerosis-An inflammatory disease”, N Engl J Med,340(2), pp.115-125. 109

105. Russell Ross (2001), “The pathogenesis of atherosclerosis”, Heart disease,W.B Saunders Company, pp.1105-1125.

106. Satoki Homma, Nobuyoshi Hirose, Hiroyuki Ishida,Toshiharu Ishii, Goro Araki (2001), “Carotid Plaque and Intima-Media Thickness Assessed by B-Mode Ultrasonography in Subjects Ranging From Young Adults to Centenarians”, Stroke, 32, pp.830-835.

107. Scott M.G., James I.C., Noel Bairey Merz, Bryan Brewer, Luther T.C., Donald B. Hunninghake, Richard C.P, Sidney C.S., Neil J.S., (2003). “NCEP REPORT: Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III Guidelines” Circulation,110, pp.227-239.

108. Shah E., Olia P., Peter W. (1999), “ Carotid Plaque, Intima Media Thickness, Cardiovascular Risk Factors, and Prevalent Cardiovascular Disease in Men and Women. The British Regional Heart Study”, Stroke, 30, pp.841-850.

109. Shaista M., Nathan D.W., Stanley S.F. (2004), “Impact of the Metabolic Syndrome on Mortality From Coronary Heart Disease, Cardiovascular Disease, and All Causes in United States Adults”, Circulation, 110, pp.1245-1250.

110. Sharat G.L., Veena S.V. (2001), “ Pattern of Doppler flow indices at the carotid bifurcation”, J Ultrasound Med, 20, pp.1329-1339.

111. Shuzou Tanimoto, Yuji Ikari, Kengo Tanabe, Sen Yachi, Hiroyoshi Nakajima, Tomohiro Nakayama, Mitsuharu Hatori, Gaku Nakazawa, Yoshinobu Onuma, Yasutomi Higashikuni, Hirosada Yamamoto, Eiichi Tooda, Kazuhiro Hara (2005), “Prevalence of Carotid Artery Stenosis in Patients With Coronary Artery Disease in Japanese Population”, Stroke,36, pp.2094-2098. 110

112. Solymoss B.C., Bourassa M.G. (2003), “ Incidence and clinical characteristics of the metabolic syndrome in patients with coronary artery disease”, Coronary Artery Disease,14(3), pp.207-212.

113. Sprafka J.M., Burke G.L., Folsom A.R., McGovern P.G., Hahn L.P.(1991), “Trends in prevalence of diabetes mellitus in patients with myocardial infarction and effect of diabetes on survival: the Minnesota Heart Survey”, Diabetes Care,14, pp.537–543.

114. Staffan H., et al (2004), “Carotid Atherosclerosis is Correlated with Extent and Severity of Coronary Artery Disease Evaluated by Myocardial Perfusion Scintigraphy”, Angiology, 5(3), pp. 281-288.

115. Stehbens W.E. (1999), “ The oxidative stress hypothesis of atherosclerosis: cause or product?”, Medical Hypotheses, 53(6), pp.507-515.

116. Stephen M., Carl J.P. (2002), “Management of unstable angina”, Cardiovascular therapeutics. A companion to Braunwald’s heart disease, W.B. Saunders Company 2nd ed, pp.205-226.

117. Sun K., Takasu J., Yamamoto R., Yokoyama K., Taguchi R., Itani Y., Imai H., Koizumi T., Nomoto K., Sato N., Watanabe S., Masuda Y. (2000), “Assessment of aortic atherosclerosis and carotid atherosclerosis in coronary artery disease”, Jpn Circ J, 64(10), pp.745-9.

118. Takei H., Strong J.P., Yutani C., Malcom G.T. (2005), “Comparison of coronary and aortic atherosclerosis in youth from Japan and the USA”, Atherosclerosis,180(1), pp.171-179.

119. Tanaka K., Masuda J., Imamura T., Sueishi K., Nakashima T., Sakurai I., Shozawa T., Hosoda Y., Yoshida Y., Nishiyama Y., et al (1988), 111 “A nation-wide study of atherosclerosis in infants, children and young adults in Japan”, Atherosclerosis,72(2-3):143-156.

120. Thomas J.T., Evi Kalodiki, et al ( 2001), “The genesis of atherosclerosis and risk factors: a review”, Angiology, 52,pp. 89-98.

121. Thomas J.T., Evi Kalodiki, Micheal M.S., Andrew N.N. (2001). “The genesis of atherosclerosis and risk factors: A review”. Angiology 52(2), pp 89 – 98.

122. Tiina H., Maija L., Leena T., Matti M., Hanna V., Taina P., Eva W., Timo P., Vesa M., Pekka S. (2002), “Autoimmunity to human heat shock protein 60,chlamydia pneumoniae infection, and inflammation in predicting coronary risk”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 22, pp.431-437.

123. Timo A.L., Riitta S., Kaplan G.A.; Jukka T.S. (1999), “Blood Pressure and the Progression of Carotid Atherosclerosis in Middle-Aged Men”, Hypertension, 34, pp.51-56.

124. Timothy E.C., Jacqueline E.R., Mark A.E., Frederic R.K., William M.K., James F.T.., Mary R.M., Corleen J.T., Gerardo H., and John R.C. III (1990), “Evaluation of the Associations Between Carotid Artery Atherosclerosis and Coronary Artery Stenosis. A Case-Control Study”. Circulation,82,pp.1230-1242.

125. Tomoko I., Ishimitsu T., Hideki K., Yoshihiro S., Naoko M., Kenichi O., Shigeyuki W., Iwao Y. (2002), “The correlation of irregularities in carotid arterial intima-media thickness with coronary artery disease”, Heart Vessels, 17(1), pp.1-6.

126. Toshifumi M., Masamitsu K., Shunroku B., Nobuo N., Atsushi T. (1997), “Prevalence of Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Lesions Detected by High-Resolution Ultrasonography and Its 112 Relation to Cardiovascular Risk Factors in the General Population of a Japanese City. The Suita Study”, Stroke, 28, pp. 518-525.

127. Toshiyasu O., Masahiro Y. (2005), “Atherosclerosis Found on Carotid Ultrasonography Is Associated With Atherosclerosis on Coronary Intravascular Ultrasonography”, J Ultrasound Med, 24, pp.469–

474.

128. Triposkiadis F., Sitafidis G., Kostoulas J., Skoularigis J., Zintzaras E., Fezoulidis I. (2005), “Carotid plaque composition in stable and unstable coronary artery disease”, Am Heart J, 150(4), pp.782-789.

129. Tuzcu E.M., Paul Schoenhagen (2003), “Acute coronary syndromes, plaque vulnerability,and carotid artery disease:The changing role of atherosclerosis imaging”, J Am Coll Cardiol,42, pp.1033-1036.

130. Volker S., Andreas M.Z. (2002), “Atherogenesis – recent insights into basic mechanisms and their clinical impact”, Nephrol. Dial. Transplant, 17, pp. 2055-2064.

131. Waihong C., David S.W.H. (1998), “Prevalence of Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease in Chinese Patients With Coronary Artery Disease”, Stroke, 29, pp.631-634.

132. William J.Z. (2000), “ Dopller evaluation of carotid stenosis”, Introduction to vascular ultrasonography, Fourth edition, pp.137-154.

133. William J.Z. (2000), “ Miscellaneous carotid subjects: Occlusion, dissection, endarterectomy, carotid body tumor”, Introduction to vascular ultrasonography, Fourth edition, pp.155-166.

134. William J.Z. (2000), “Ultrasound assessment of carotid plaque”, Introduction to vascular ultrasonography, Fourth edition, pp.125-136. 113

135. William J.Z., et al (2000), “Color flow imaging for vascular diagnosis”, Introduction to Vascular Ultrasonography, Fourth edition, pp.67-78.

136. Zahi K., Rama S., Shmuel G., Adrian C., Shlomo S., Andre Keren (1997), “ Relation of Coronary Artery Disease to Atherosclerotic Disease in the Aorta, Carotid, and Femoral Arteries Evaluated by Ultrasound”, Am J Cardiol, 80(11), pp. 1429-1433.

-------------------------------------------

keyword: download luan an tien si, y hoc,chuyen nganh, benh hoc noi khoa,nghien cuu, moi tuong, quan giua , ton thuong, xo vua, tren dong mach, canh va dong ,mach vanh, dinh hieu nhanLUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành : BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số : 3.01.31