luan an tien si, y hoc, chuyen nganh, mui hong, chan doan, va gop phan, dieu tri chay mau, mui tai phat, nang bang ky thuat, chup mach so hoa, xoa nen, nguyen trong minh

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các phương pháp điều trị chảy máu mũi hiện nay

1.1.1. Tác giả trong nước

VÕ TẤN (1973): Nhét bấc mũi là một trong những phương pháp cầm máu mũi đã được áp dụng từ lâu, trong những trường hợp chảy máu mũi thì nhét bấc mũi trước là phương pháp được chọn nhiều nhất. Trong những trường hợp còn chảy sau khi đã nhét bấc mũi trước thì nhét bấc mũi sau được sử dụng. Nếu vẫn chảy thì phải thắt động mạch hàm hoặc thắt động mạch sàng qua đường mổ hở và cuối cùng là thắt động mạch cảnh.

LƯƠNG SĨ CẦN, PHẠM KHÁNH HOÀ, TRẦN LỆ THUỶ (1986) [4] đã xử trí chảy máu mũi bằng cách: Nhét bấc mũi trước và nhét bấc mũi sau vẫn là phương pháp được chọn đầu tiên cho những ca chảy máu mũi, trong đó các tác giả nêu bật việc nhét mũi sau bằng ống Foley bơm căng nước bên trong. Giải pháp sau cùng là thắt động mạch hàm qua xoang hàm xuyên qua xoang hàm hoặc qua miệng (Phẫu thuật Caldwell - Luc)

NGÔ NGỌC LIỄN, NGUYỄN HOÀNG SƠN, PHẠM KHÁNH HÒA (1987): Mô tả các bước cầm máu mũi từ đơn giản đến phức tạp như ép nhẹ cánh mũi, dùng bấc thấm antipirin 20%, đốt bằng nitrat bạc (AgN03), nếu 4 còn chảy thì nhét bấc mũi trước, hoặc cần cả nhét bấc mũi sau (cục gạc mũi sau đã được cột chặt bằng 3 sợi chỉ), các tác giả cùng nêu giải pháp sau cùng là thắt động mạch theo thứ tự ưu tiên động mạch sàng trước và sàng sau, động mạch hàm hoặc động mạch cảnh ngoài.

PHAN THỊ THẢO (2005): áp dụng thuyên tắc mạch cho 35 ca để hạn chế chảy máu khi mổ u xơ vòm họng, tác giả cho rằng hơn hai thập niên qua với sự góp phần của kỹ thuật chụp động mạch và can thiệp làm tắc mạch máu nuôi khối u không những đã giúp cho việc chẩn đoán chính xác hơn, mà còn hạn chế chảy máu trong và sau khi phẫu thuật. Với 35 ca được làm thuyên tắc mạch tác giả cho rằng những kỹ thuật này đã cho kết quả tốt là giảm chảy máu một cách đáng kể khi mổ và tạo điều kiện tốt hơn để lấy được khối u.

Tính đến thời điểm này nghiên cứu sinh không có tài liệu hoặc có trong tay đề tài nào thuộc chuyên nhành Tai Mũi Họng đề cập đến phương pháp làm nút mạch trong những trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng.

1.1.2. Tác giả nước ngoài

Theo nhiều tác giả [29], [36], [42] có khoảng 6% dân chúng đã từng ít nhất một lần chảy máu mũi, trong số này có khoảng 10 – 20% cần sự can thiệp của y khoa (sơ cứu, nhập viện). Các phương pháp cầm máu cũng đã được y văn đề cặp đến như Hippocrates (460- 375) Trước công nguyên, ông đã đưa ra cách đè cánh mũi khi chảy máu, đến những năm 1800 phương pháp cầm máu bằng nhét bấc (meches) Cũng được đề cặp và được ứng dụng rộng rãi cho rất nhiều trường hợp, dù thời gian thay đổi, chất 5 liệu được dùng cũng thay đổi, loại bấc có khác nhau ra đời nhằm giúp việc cầm máu mũi hiệu quả hơn, làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn. Tuy nhiên phương pháp nhét bấc vẫn có nhiều nhược điểm như thất bại từ 25- 50% và biến chứng ở 20-60% các trường hợp [55], so với 26-52% và 2- 68% [67]. Cụ thể các biến chứng như viêm xoang, tắc vòi tai, viêm tuyến lệ, phù nề khẩu cái mềm, khó nuốt, sặc khi ăn, hẹp tiểu trụ do trầy sước trong quá trình nhét bấc, sặc khi ăn, viêm tuỷ xương, loét cánh mũi, dính Mạc, nhiễm trùng máu, rối loạn nhịp tim và đau tai [37], [38], [47], [51].. .

Một trong những phương pháp mới được giới thiệu để dùng kiểm soát chảy máu mũi là thắt động mạch cảnh ngoài [55], [67], [70]. Tuy nhiên phương pháp này vẫn có những nhựơc điểm khó khắc phục đó là sự chính xác của bên thắt (tuỳ thuộc hoàn toàn vào quan sát trên lâm sàng), can thiệp lớn vì phải thực hiện phẫu thuật, để lại sẹo ngoài da nhưng thất bại của phương pháp này còn cao khoảng 45% [74] do có sự nối mạch giữa động mạch cảnh ngoài hai bên hoặc giữa cảnh ngoài và cảnh trong. Năm 1929 Seiffert là người giới thiệu đầu tiên phương pháp thắt động hàm qua ngả xoang hàm với phẫu thuật Cald well-Luc cải tiến, phẫu thuật này có thể tiếp cận trực tiếp đến hố chân bướm khẩu cái với các nhánh khẩu cái xuống và nhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm đến những năm 1960 thì phương pháp này thực thự được ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành TMH, đến năm 1984 phương pháp này được Maceri và Makielski [58], [59] giới thiệu có cải tiến qua đượng miệng (Intra-oral ligation).

Nhìn chung phương pháp thắt động mạch hàm cho kết quả cao hơn so với phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài (85-90%) Vì thực hiện việc thắt 6 nhánh động mạch chọn lọc hơn nhưng tỷ lệ thất bại còn cao (8.3-24%) Biến chứng (3-47%) [67]. Cũng trong khoảng thời gian này phương pháp thắt động mạch sàng được giới thiệu, tuy nhiên phương pháp này cũng có một số biến chứng nguy hiểm như mù mắt, đột quỵ, tràn nước mắt, liệt vận nhãn [40]. Năm 1970 phương pháp thắt động mạch qua nội soi được giới thiệu bởi Prades và thực sự được ứng dụng rộng rãi vào những năm 1987 -1992 phương pháp này dùng để thắt động mạch bướm khẩu cái ở những trường hợp chảy máu mũi khó trị, chảy máu tái phát. Tỷ lệ thành công của phương pháp này khá cao (80-90%) Và một số biến chứng như dính cuốn mũi, vách ngăn, viêm tắc ống lệ-mũi, giảm khứu.

1.1.3. Chụp DSA và ứng dụng trong chẩn đoán chảy máu mũi

1.1.3.1. Đại cương

Năm 1895 giáo sư người Đức Wihelm Conrad Roentgen (1845-1923) Phát minh ra tia X mở ra một kỷ nguyên mới cho nhân loại trong cuộc đấu tranh chống bệnh tật của mình vì chỉ một năm sau khi phát minh ra tia X (1896) Tia X đã bắt đầu được áp dụng bởi Hascheck và Lindenthal trong chẩn đoán một số bệnh trên mạch máu người chết. Đầu những năm 1920 các nhà khoa học đã bắt đầu thử dùng thuốc cản quang trong chẩn đoán như Sicard, Forestier v.v nhưng còn gặp thất bại, đến năm 1927 Monitz thực hiện đầu tiên khi bơm thốc cản quang vào mạch máu não và thấy đường đi của chúng, năm 1924 Saito đã thành công khi dùng Lipiodol bơm vào mạch máu, đến năm 1927 Dossatos đã đặt cơ sở của phương pháp chụp động mạch chủ bụng bằng phương pháp chọc kim trực tiếp qua 7 thắt lưng.

Năm1953 là năm đánh dấu sự thành công khi Seldinger là người đầu tiên thực hiện thành công dùng kim luồn vào mạch máu qua da để có thể từ đây bơm thuốc cản quang vào mạch máu, kỹ thuật này được cho là tiền thân của chụp mạch can thiệp (interventinal angiography) Và ngày nay kỹ thuật này vẫn được áp dụng một cách rộng rãi và được gọi là phương pháp Seldinger, cũng trong năm này đánh dấu sự hoàn thiện của các ống thông cản quang (catheter) Và các thuốc cản quang thích hợp có thể tan trong nước, phương pháp chụp mạch can thiệp đã thực sự trở thành phương pháp thăm khám cực kỳ hữu hiệu trong chẩn đoán cũng như điều trị một số bệnh lý. 1974 Sokolhoff là người đầu tiên mô tả phương pháp điều trị tắc mạch động mạch bằng Spongel và 1979 Merland và cộng sư đã thực hiện việc tắc mạch thành công trong trường hợp chảy máu mũi ở những trường hợp chấn thương và u bứu.

1.1.3.2. Xử trí chảy máu mũi

1.1.3.2.1. Đốt cầm máu?

Đốt bằng hoá chất Nitrat bạc –AgNO₃ (10%)? Đốt điện đơn cực, hai cực? Quang đông bằng Laser (không phổ biến)

1.1.3.2.2. Nhét bấc mũi:

Theo một số tài liệu thì nhét bấc mũi đã có lịch sử gần 200 năm. Từ năm 1800 người ta đã dùng thịt heo muối để nhét bấc mũi, vì không có tủ lạnh người ta đã dùng thịt heo ngâm với muối để có thể dùng lâu tránh nhiễm trùng và thịt heo ngâm với muối đã được dùng cả một thời gian dài. Sau này khi công nghệ cao phát triển, khả năng bảo quản tốt loại 8 “bấc” đặc biệt này ngày một được cải tiến và vẫn được dùng nhiều và có nhiều cải tiến mang tính sinh học, đem lại cảm giác dễ chịu nhất với cơ thể như: Dễ đặt vào mũi & dễ lấy ra với cảm giác ít đau đớn nhất? Nằm theo khuôn hốc mũi và bám chắc trong mũi nhất? Có thể chèn theo nhiều hướng khác nhau trong hốc mũi? Có bề mặt mềm khi tiếp xúc với niêm mạc mũi? Có khả năng hấp thu máu và huyết thanh một cách hiệu quả? Giữ được độ ẩm? Có bề mặt trơn để tránh dính những nguyên bào sợi vào bấc mũi.

Tuy có nhiều thay đổi trong việc sử dụng các chất liệu của bấc xong việc nhét bấc mũi vẫn còn được chọn cho đến tận ngày nay.

Những bất lợi do nhét bấc mũi gây ra: Nhét (bấc) Mũi là cách làm thông thường nhất trong cầm máu mũi như vừa nêu ở trên, nhưng cũng gây ra nhiều biến chứng như tắc vòi, tai đau và phù nề khẩu cái mềm (màn hầu), khó nuốt, nghẹt mũi, sặc khi ăn, viêm ống lệ mũi, hoại tử cánh mũi, hẹp tiểu trụ, hẹp cửa mũi trước, dính niêm mạc hốc mũi, viêm xoang, rối loạn tim mạch, nhiễm trùng máu, viêm tuỷ xương sọ. Ngoài ra nhét bấc mũi không phải là phương pháp luôn luôn thành công, đặc biệt những ca sau chấn thương nặng có chảy máu tái phát.

1.1.3.2.3 Thắt động mạch

Phương pháp này được dựa trên theo dõi lâm sàng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Đó là thắt động mạch hàm, thắt động mạch sàng, thắt động mạch cảnh chung và thắt động mạch cảnh ngoài.

1.1.3.2.4. Chỉ định chụp DSA

Hệ thần kinh:

Dị dạng mạch máu não, phình mạch, rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch bẩm sinh hoặc sau chấn thương, u não, viêm tắc tĩnh mạch não. V.V.

Ngực và mạch máu:

Khảo sát các mạch máu lớn, khảo sát động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, động mạch chủ xuống, khảo sát hệ động, tĩnh mạch trước mổ đối với các u trung thất, u phổi, khảo sát hệ động mạch phổi và khảo sát động mạch phế quản trong các chẩn đoán ho ra máu chưa rõ nguyên nhân.

Bụng và Các tạng: Như thận, gan, lách và ruột v.v. V

Động mạch vùng chậu và tứ chi

Các bệnh lý u vùng chậu, chấn thương, u hệ niệu sinh dục, dị dạng mạch máu v.v.

Đầu mặt cổ:

Dị dạng mạch máu vùng đầu – mặt – cổ, chảy máu mũi do chấn thương, khối u vùng mũi xoang, các u ác hoặc lành tính giàu mạch máu nuôi, u xương (u xương hàm trên và xoang hàm), u xơ mạch người trẻ (u xơ vòm) Và khảo sát hệ mạch máu tiền phẫu. V.V.

1.1.3.2.5. Chống chỉ định chụp DSA:

Chống chỉ định tương đối: Dị ứng I-ốt (I- ốt là thành phần của thuốc cản quang). Nhồi máu cơ tim mới, loạn nhịp tim trầm trọng. Suy thận, suy tim, rối loạn đông máu? Phụ nữ mang thai? Bệnh nhân không khả năng nằm? Barium còn lại trong bụng, có xuất huyết mới. Nhũn não mới, phù não hoặc nhiễm trùng toàn thân.

Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn huyết động trầm trọng.

1.1.3.2.6 Biến chứng

Tại chỗ: Khối máu tụ nhỏ (chiếm khoảng >5%), khối máu tụ lớn cần phẫu thuật (< 0,5%), rò động tĩnh mạch (0,05%), phình mạch (0,01%), huyết khối mạch (0,1%), viêm dây thần kinh.. ..

Biến chứng do chất cản quang: Suy thận, suy tim

Biến chứng do ống thông và dây dẫn: Cục máu đông

1.1.3.2.7. Các tổn thương mạch máu thường gặp khi chụp mạch

Tắc mạch được thực hiện khi có những tổn thương mạch máu từ những nhánh của động mạch hàm và động mạch mặt, với các dạng: Túi phình động mạch: Túi phình hình thoi hoặc hình bầu dục, bờ rõ. Giả phình: Là phình thứ phát sau khi có vỡ khu trú của động mạch, làm máu thoát ra ngoài tạo thành túi máu có đập. 11? Vỡ động mạch: Hình ảnh chó thấy thoát thuốc cản quang liên tục từ nhánh động mạch? U mạch máu: Nhiều mạch máu tân sinh tụ thành đám từ những nhánh của động mạch.

Sau thủ thuật cố định vùng bẹn nơi chích và luồn kim chọc dò bằng băng thun và bất động trong 24 giờ, theo dõi mạch và huyết áp trong 24 giờ sau thủ thuật.

1.2. Thuyên tắc mạch (nút mạch)

1.2.1. Đại cương

Nút mạch được làm ngay sau việc chẩn đoán của DSA, tức là sau khi đã khảo sát hai hệ cảnh trong và ngoài, xác định rõ vị trí chảy máu.

Tắc mạch trong những trường hợp chảy máu mũi là phương pháp dùng những chất có thể làm tắc mạch tạm thời hoặc vĩnh viễn được bơm vào lòng mạch để cầm máu đang chảy chủ yếu xuất phát từ những nhánh của động mạch hàm.

Một khi có chỉ định làm thuyên tắc mạch thì cần phải xem sét kỹ sự thông nối giữa hai hệ cảnh (cảnh ngoài hai bên với nhau và hai hệ cảnh trong), phải xác định cho được nhánh của động mạch hàm đang gây chảy máu hoặc sẽ gây chảy máu sau đó như trong trường hợp hình thành túi phình, trong hầu hết các trường hợp chảy máu vùng mũi thường là do những nhánh của động mạch hàm gây nên.

1.2.2. Chất liệu làm nút mạch

Chất liệu làm nút mạch được chia ra làm hai loại, tạm thời và vĩnh viễn dưới nhiều dạng khác nhau như:

1. Chất tắc mạch tạm thời:

- Gelfoam với kích thước từ < 1mm được sử dụng dưới dạng lỏng khi pha loãng với thành phần khác như nước muối sinh lý và chất cản quang với tỷ lệ 50: 50.

2. Chất tắc mạch vĩnh viễn:

- Dạng phân tử: Polyvinyl alcohol (PVA) Với kích thước được sử dụng từ 150-300 àm.

- Dạng chất liệu cứng: Lò xo kim loại, bóng.

- Dạng dung dịch như keo sinh học, ethanol, histoacryl.

1.2.3. Chỉ định làm nút mạch

Thuyên tắc: Trong những trường hợp sau? Xuất huyết đường tiêu hoá, tổn thương tạng do chấn thương, chảy máu động mạch phế quản, u xơ tử cung, chảy máu sau phẫu thuật. Tổn thương mạch máu như di dạng động tĩnh mạch, rò động tĩnh mạch, giả phình, chảy máu mũi từ nhánh đm hàm, đm mặt. Các tổn thương khác

Thuyên tắc mạch để hỗ trợ phẫu thuật: U xơ vòm, u mạch máu, rò động tĩnh mạch.. .

Thuyên tắc mạch để điều trị trong trường hợp tắc mạch máu nuôi khối u (kỹ thuật TOCE), ho ra máu, chảy máu mũi từ đm hàm, đm mặt.

1.2.4. Biến chứng của nút mạch:

Chiếm tỷ lệ thấp, tỷ lệ từ 0,1-1% tuỳ tác giả.

Biến chứng nhẹ: Sốt? Rối loạn cảm giác vùng mặt: Biểu hiện lâm sàng là đau và tê mặt do việc tắc mạch ảnh hưởng nuôi dưỡng đến dây thần kinh dưới hốc mắt (nhánh V2 của thần kinh tam thoa, dây V). Khít hàm do co thắt cơ nhai. Loét phần mềm khẩu cái hoặc amiđan do tắc động mạch khẩu cái bé (một nhánh nhỏ của động mạch khẩu cái lớn).

Biến chứng nặng: Theo tác giả Merland [63] thì biến chứng của nút mạch khoảng < 0,1%; Walshe Peter [88]: 1%; Justin M Ortiz [54]: 11-25%, Pope L. E. R [68]: 17-27%. Biến chứng của nút mạch có nhiều dạng từ nhẹ như đau mặt, sốt, loét amiđan cho đến những biến chứng nặng như mù, đột q? Y, liệt mặt, liệt nửa người.. . Trong đó:

- Mù mắt do tắc mạch ảnh hưởng trực tiếp đến động mạch mắt, gây tổn hại võng mạc do các vòng nối giữa nhánh của động mạch cảnh ngoài và cảnh trong cụ thể như sau: Nhánh động mạch thái dương sâu trước và động mạch m? T, nhánh đm màng não phụ (của động mạch hàm) Với động mạch cảnh trong; Nhánh đm đá của đm màng não giữa (của động mạch hàm) Với động mạch cảnh trong; Nhánh động mạch hốc mắt của đm màng não giữa (động mạch hàm) Với nhánh mắt của đm cảnh trong; Nhánh cảnh (động mạch hầu lên của đm hàm) Với động mạch cảnh trong.

- Đột qụy: Nguyên do có sự thông nối giữa một số nhánh của động mạch hàm và nhánh của động mạch cảnh trong như sau: 14? Động mạch lỗ tròn nhỏ và động mạch cảnh trong? Động mạch màng não phụ và động mạch cảnh trong, nhánh TK III và VII. Nhánh cảnh và nhánh vòi nhĩ của động mạch hầu lên với động mạch cảnh trong.

- Liệt VII ngoại biên do tắc mạch nhánh xương đá (của đm màng não giữa) Và động mạch trâm chũm làm ảnh hưởng đến dây TK VII.

1.2.5. Kết quả của làm nút mạch

Tỷ lệ thành công của nút mạch nhìn chung là cao (từ 80 - 100% tùy tác giả), cụ thể như sau: Pia Juul [67] là 71%; Hicks và Vitek [44], [87]: 90%; Rogmagli M [72]: 90-94%; Tseng EY [86]: 97% và Oguni T [66]: 74-97%? Tác giả Tseng và cộng sư [86] tỷ lệ thành công 97% trong thời gian đầu sau khi thực hiện (không nói rõ thời gian) Và 84% trong thời gian dài? Theo Roberson GH [71] thì tỷ lệ thành công khi làm tắc mạch động mạch hàm trong là 85 - 89%. Tác giả Vitek JJ [87] thì tỷ lệ thành công của việc làm tắc mạch là hơn 97%.

-----------------------------------------------------

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các phương pháp điều trị chảy máu mũi hiện nay

1.1.1. Tác giả trong nước

1.1.2. Tác giả nước ngoài

1.1.3. Chụp DSA và ứng dụng trong chẩn đoán chảy máu mũi

1.1.3.1. Đại cương

1.1.3.2. Xử trí chảy máu mũi

1.2. Thuyên tắc mạch

1.2.1. Đại cương

1.2.2. Chất liệu nút mạch

1.2.3. Chỉ định làm nút mạch

1.2.4. Biến chứng của nút mạch

1.2.5. Kết quả làm nút mạch

1.3. Hệ thống mạch máu liên quan

1.3.1. Hệ thống cung cấp máu (cơ thể học)

1.3.2. Hệ thống cung cấp máu (hình chụp DSA)

1.3.3. Nguyên nhân chảy máu

1.3.5. Đánh giá mức độ mất máu & truyền máu

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG

2.1.1. Đối tượng

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

2.2.3. Tiến hành thủ thuật & chụp mạch

2.2.3.1. Chuẩn bị

2.2.3.2. Chụp mạch

2.2.3.2. Làm tắc mạch (nút mạch)

2.2.4. Đánh giá kết quả với các mục tiêu đề ra

2.2.4.1. Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học các trường hợp chảy máumũi tái phát nặng trong mối tương quan với vị trí của các trường hợp chảymáu mũi nặng gặp tai BVCR

2.2.4.2. Một số nguyên nhân và chỉ định việc ứng dụng kỹ thuật DSAtrong chẩn đoán vị trí chảy máu mũi nặng

2.2.4.3. Đánh giá kết quả thuyên tắc mạch

2.2.5. Kết quả, xử lý và trình bày số liệu

2.2.6. Khía cạnh y đức đối với việc chụp DSA và làm nút mạch

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Giới

3.1.2. Tuổi

3.1.3. Địa phương

3.1.4. Thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho đến khi được tiếpnhận tại bệnh viện Chợ Rẫy

3.1.5. Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA

3.1.6. Nguyên nhân chảy máu mũi

3.1.7. Đánh giá sự mất máu trước khi làm DSA

3.1.8. Đánh giá mức độ mất máu

3.1.9. Đơn vị máu phải truyền trước khi làm DSA

3.2. ỨNG DỤNG DSA TRONG CHẨN ĐOÁN

3.2.1. Ứng dụng trong chẩn đoán vị trí chảy máu

3.2.2. Ứng dụng trong xử trí chảy máu mũi

3.2.3. Ứng dụng trong lựa chọn phương pháp điều trị

3.2.4. Đánh giá kết quả làm nút mạch

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. CÁC CHỈ SỐ THỐNG KÊ CHUNG

4.1.1. Giới

4.1.2. Tuổi

4.1.3. Địa phương

4.1.4. Nguyên nhân chảy máu mũi

4.1.5. Đánh giá sự mất máu

4.1.6. Đánh giá lượng máu mất

4.2. ỨNG DỤNG DSA TRONG CHẨN ĐOÁN & PP NÚT MẠCH

4.2.1. Chẩn đoán vị trí chảy máu

4.2.2. Cầm máu mũi bằng phương pháp nội soi mũi xoang

4.2.3. Chỉ định điều trị kết hợp

4.2.4. Điều trị cầm máu mũi bằng phương pháp nút mạch

4.3. BIẾN CHỨNG SAU LÀM NÚT MẠCH

4.3.1. Biến chứng nhẹ

4.3.2. Biến chứng nặng

4.4. SO SÁNH KẾT QUẢ VỚI CÁC TÁC GIẢ KHÁC

4.4.1. Tác giả trong nước

4.4.1. Tác giả nước ngoài

KẾT LUẬN

ĐỀ XUẤT

ĐỀ XUẤT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẦM MÁU MŨI

---------------------

keyword: download luan an tien si, y hoc, chuyen nganh, mui hong, chan doan, va gop phan, dieu tri chay mau, mui tai phat, nang bang ky thuat, chup mach so hoa, xoa nen, nguyen trong minh

linkdownload: LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHẨN ĐOÁN VÀ GÓP PHẦN ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI TÁI PHÁT NẶNG BẰNG KỸ THUẬT CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ HỌC TẬP CỦA HỌC SINH TRƯỜNG PHỔ THÔNG DÂN TỘC NỘI TRỲ TỈNH CAO BẰNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ HỌC TẬP CỦA HỌC SINH TRƯỜNG PHỔ THÔNG DÂN TỘC NỘI TRỲ TỈNH CAO BẰNG HỌC VIÊN: BẾ THỊ DIỆP – HƯỚNG DẪN KH: TS. NGUYỄN THỊ TUYẾT CHUYÊN NGÀNH: ĐO LƯỜNG VÀ ĐÁNH GIÁO TRONG GIÁO DỤC MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài 2. Mục đích nghiên cứu của đề tài 3. Giới hạn nghiên cứu của đề tài 4. Phương pháp nghiên cứu 5. Câu hỏi nghiên cứu, giả thuyết nghiên cứu 6. Khung lý thuyết của đề tài 7. Khách thể và đối tượng nghiên cứu Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Các công trình nghiên cứu ở nước ngoài 1.1.2. Các công trình trong nước 1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN 1.2.1. Hoạt động học tập trong nhà trường 1.2.2. Loại hình nhà trường PTDTNT 1.2.3. Đặc trưng học sinh THPT DTTS 1.2.4. Các khái niệm công cụ của đề tài 1.3. KẾT LUẬN CHƯƠNG Chương 2: TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU 2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tổng thể

Đọc thêm

Bán linh kiện đồng hồ| Parts of watch

Tìm kiếm Blog này