luan an tien si y hoc,chuyen nganh, benh hoc, noi khoa,nghien cuu, xac dinh yeu to, nguy co loet, ban chan, o nguoi, dai thao duong, le tuyet hoa
NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
MỞ ĐẦU
Đái tháo đường đang là một thách thức lớn hiện nay cho sức khỏe cộng đồng ở các nước đã và đang phát triển. Số người mắc bệnh trên toàn cầu ngày càng tăng trong hai thập niên qua [104]. Do tuổi thọ và tuổi bệnh được kéo dài, tỉ lệ các biến chứng của ĐTĐ ngày càng nhiều đã phá vỡ các mục tiêu y tế của nhiều quốc gia. Bệnh lý tim mạch và loét bàn chân tiếp tục là những biến chứng hàng đầu gây tử vong và tàn phế. Ở các quốc gia tiên tiến như Hoa Kỳ, 16 triệu người mắc ĐTĐ với tỉ lệ loét bàn chân chiếm 5,1%. Đây là lý do nhập viện thường gặp (68/1000 người bệnh mỗi năm) Và là biến chứng đòi hỏi nằm viện dài ngày nhất ở người ĐTĐ [83].
Chi phí bảo hiểm y tế cho loét chân gấp 3 lần tổng chi cho những bệnh khác. Mặt khác đoạn chi do loét bàn chân trên người ĐTĐ cao gấp 15 lần người không ĐTĐ [65]. Tình hình ở các nước khác cũng không sáng sủa hơn. An Độ với số người bệnh ĐTĐ lớn nhất thế giới có tần suất nhiễm trùng chân từ 6% đến 11% [15]. Tại miền nam An Độ, người ĐTĐ không có vấn đề bàn chân chi 9,3% thu nhập cho việc điều trị, trong khi người có vấn đề bàn chân phải tự chi trả đến 32,3% thu nhập [15]. Tại Phi châu, nơi mà mọi nguồn lực còn rất hạn chế, tỉ lệ loét bàn chân do ĐTĐ không hề thấp (4-19%) [13].
Những số liệu trên cho thấy loét bàn chân thực sự là gánh nặng lớn của ngành y tế ở mọi quốc gia. Tập trung giải quyết thách thức này là việc làm tối cần thiết để giảm gánh nặng kinh tế và tỉ lệ tàn phế cho người bệnh. Điều này đặt ra sự cần thiết phải hiểu rõ những yếu tố liên quan hay những yếu tố nguy cơ quan trọng gây loét bàn chân để đề xuất những can thiệp dự phòng và xử trí sớm vấn đề bàn chân. Đến nay, hầu hết các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ tập trung nhiều ở Bắc Mỹ và châu Au; Trong khi châu Á - một châu lục lớn và đông dân nhất - chưa có dữ liệu chính thức.
Những số liệu quan sát được cho thấy tần suất lưu hành loét bàn chân có thể cao hơn các nước Au Mỹ và thói quen đi chân trần bị nghi ngờ là một trong số các nguyên nhân làm gia tăng loét bàn chân ở châu lục này [58]. Riêng ở nước ta các yếu tố nguy cơ loét bàn chân chưa được đánh giá đầy đủ. Các công trình nghiên cứu chỉ dừng lại ở phần khảo sát tỉ lệ các căn nguyên gây loét chân hiện diện [1], [4], [9], [11]. Những đặc điểm văn hoá xã hội có thể liên quan đến phát sinh loét bàn chân như không tiếp cận được với hệ thống chăm sóc và điều trị, chất lượng chăm sóc chân chưa cao, thói quen đi chân trần phổ biến ở người dân nước ta chưa từng được nghiên cứu. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường” được thực hiện với những mục tiêu sau:
1. Xác định sự liên hệ giữa các biến chứng của đái tháo đường với loét bàn chân như bệnh thần kinh do đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý võng mạc.
2. Xác định sự liên hệ giữa thực hành chăm sóc bàn chân của chính người đái tháo đường với loét bàn chân như thói quen đi chân trần, thực hành chăm sóc bàn chân.
3. Xác định sự liên hệ giữa các dấu chứng thăm khám thần kinh và mạch máu bàn chân với loét bàn chân. Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong việc hỗ trợ triển khai các biện pháp quản lý sức khoẻ cộng đồng, đề xuất biện pháp can thiệp lên yếu tố nguy cơ nhằm giảm tỉ lệ mắc loét bàn chân mới cho cộng đồng đái tháo đường.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- LỊCH SỬ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hoại thư bàn chân được biết đến từ thời cổ đại. Kinh Thánh đã mô tả trường hợp hoại thư bàn chân (có lẽ do ĐTĐ) Của vua Asa vào năm trị vì thứ 39 (Chronicles XVI: 12-14). 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực hiện cắt bỏ phần cơ thể chết sau một chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu [41]. Trước thế kỷ XVII chỉ định đoạn chi được dành cho chấn thương, loét và áp xe bàn chân. Giữa những năm 1800, Marchal mô tả sự liên hệ giữa ĐTĐ với hoại thư bàn chân. Năm 1891 Heidenhain công bố tổng quan về ĐTĐ, tình trạng xơ vữa động mạch chân [41].
Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, Jean Martin Charcot mô tả một tổn thương cơ xương khớp đặc biệt ở bàn chân do bệnh giang mai. Sau đó, trong Rapport du Congrès xuất bản tại London (1882), tên khớp Charcot được đặt cho những biến đổi xương và khớp trong những bệnh do căn nguyên thần kinh. Năm 1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ở bàn chân và mắt cá với bệnh ĐTĐ [85]. Từ đó đến nay, những báo cáo về bệnh lý này ngày càng nhiều.
- ĐỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [81]. Một định nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp thượng bì và một phần của mô dưới da” [43]. Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến các ngón chân.
1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới Số liệu dịch tễ công bố rất khác nhau. Hơn 2% dân số ĐTĐ loét bàn chân; ở người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên đến 5-7,5% [16]. Tần suất và tỉ suất mắc mới thay đổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng địa lý và điều kiện y tế.
1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước Hầu hết các nghiên cứu về bàn chân ĐTĐ là nghiên cứu mô tả, được thực hiện tại các bệnh viện lớn, riêng lẻ và mẫu nhỏ [4], [5], [9], [11]. Nghiên cứu Diabcare thực hiện ở 19 trung tâm trên 1.248 BN ghi nhận loét ổ gà 3% và loét hoại tử 1% [1]. Một nghiên cứu trên 92 người đái tháo đường mới chẩn đoán tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định (thành phố Hồ Chí Minh) Ghi nhận có 4,4% các trường hợp loét bàn chân [9]. Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì loét bàn chân được báo cáo tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt.
1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN LOÉT BÀN CHÂN
1.4.1 Bệnh thần kinh do đái tháo đường Bệnh đặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh tự chủ. Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ họp tại San Antonio (1988) Đã thống nhất định nghĩa: “Bệnh thần kinh do đái tháo đường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người ĐTĐ mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [33]. Tần suất thay đổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chí chẩn đoán. Một khảo sát đánh giá tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ (19992000) Ghi nhận 29% người ĐTĐ có BTKNB so với 15% ở người không ĐTĐ [45].
Tại thời điểm phát hiện ĐTĐ, 10% bệnh nhân đã có biến chứng này và tăng đến 50% sau 20 năm [89].
1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận động Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì phần lớn người bệnh không có triệu chứng. Triệu chứng cơ năng gồm đau, dị cảm tăng về đêm, bàn chân “không yên” (người bệnh phải đi lại mới cảm thấy dễ chịu, thường xảy ra về đêm); Đôi khi BN mô tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết”. Thăm khám bàn chân phát hiện mất hoặc giảm cảm giác theo kiểu mang vớ và đối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác:
- Cảm giác đau và nhiệt (loại cảm giác nông)
- Cảm giác rung (cảm giác sâu), khám lâm sàng bằng dụng cụ rung âm thoa 128 Hz.
- Cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu), khám bằng sợi nylon SemmesWeinstein monofilament 10 g (S. W. 5.07) Loại được dùng nhiều nhất chỉ ra vùng cần phải bảo vệ [28]).
Một số thử nghiệm khác như định lượng cảm giác (Quantitative sensory test) Đo ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng đau là phương pháp bán khách quan và điện sinh lý đo tốc độ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận động, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và độ tin cậy cao nên có giá trị chẩn đoán và theo dõi tiến triển của BTKNB [33]. Tổn thương sợi thần kinh kiểm soát vận động bàn chân thường không nổi bật. Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai đoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ nội tại bàn chân [92] nên không giữ được dép và có thể biến dạng bàn chân [19], [65], [89], [105].
Hai loại biến dạng liên quan đến biến chứng thần kinh vận động là (1) Biến dạng gập góc do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa nhóm cơ gấp liên đốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng cao, hình búa, đầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dịch chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, đầu các xương bàn ngón đổ chúc xuống (hình 1.2) (2) Biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5.
Kiểu biến dạng thứ ba là gãy lệch các khớp bàn chân gây ra biến dạng cấu trúc bàn chân (hình 1.3), tuy nhiên biến dạng này được qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ.
Chẩn đoán Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTKNB. Thăm khám thần kinh bàn chân giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện ở người có bệnh thần kinh không điển hình. Có nhiều thang điểm thăm khám được chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) Của Dyck và cộng sự [33] và chỉ số thăm khám thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [69]. Một chỉ số cải biên từ DNE là chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa đổi (modified neuropathy disability score, NDS), được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [33] mà vài nghiên cứu lớn đã sử dụng [17] (xem mục 2.4.2.3 và bảng 2.8).
1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [92], [97] Bệnh thần kinh tự chủ là một phân nhóm của bệnh thần kinh do ĐTĐ, tồn tại cùng BTKCG-VĐ hoặc hiện diện sớm hơn. Biểu hiện sớm nhất là rối loạn chức năng thần kinh-mạch máu, gián đoạn dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ hôi. Tần suất lưu hành thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán [48]. Trong một khảo sát đoàn hệ trên người ĐTĐ không triệu chứng được chọn ngẫu nhiên có 20% bị BTKTC tim mạch [97]. Bệnh thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan nhưng ở hệ tim mạch được nghiên cứu nhiều nhất. Triệu chứng đa dạng, có thể chỉ là nhịp tim nhanh lúc nghỉ, đáp ứng nhịp tim và huyết áp không phù hợp khi vận động (giảm nhịp tim, tụt huyết áp), hạ HA tư thế, thiếu máu cơ tim yên lặng [97]. Những năm 70, Ewing và cộng sự đề nghị 5 thử nghiệm không xâm lấn dùng trong nghiên cứu để chẩn đoán xác định BTKTC tim mạch (nghiệm pháp Valsalva, đáp ứng nhịp tim với hô hấp sâu, đáp ứng nhịp tim khi đứng lên, đáp ứng huyết áp khi đứng, đáp ứng huyết áp khi bóp bàn tay) [92]. Hội nghị đồng thuận năm 1992 khuyến cáo 3 thử nghiệm theo dõi chức năng tự chủ tim mạch: Thay đổi RR, nghiệm pháp Valsalva và thử nghiệm huyết áp tư thế [34].
- Đáp ứng nhịp tim với hô hấp sâu: Phản ảnh hoạt động phó giao cảm. Ghi ECG trong lúc BN nằm và thở chậm sâu 6 lần trong 1 phút. Thay đổi đoạn RR được đánh giá bằng tỉ số “RR thở ra: RR hít vào”. Người ĐTĐ có BTKTC tim mạch thường giảm hoặc không thay đổi RR theo hô hấp.
- Đáp ứng nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva: Người bệnh hít sâu rồi thở ra mạnh trong 15 giây, giữ hơi thở ra ở áp lực 40 mmHg (nối với một áp kế lúc BN thở ra). Động tác này làm áp lực trong lồng ngực và bụng tăng tạm thời dẫn đến thay đổi huyết động: Bình thường trong lúc giữ hơi, nhịp tim nhanh lên và co mạch ngoại vi, khi ngưng, HA tăng vọt và nhịp tim chậm lại. Đáp ứng này qua trung gian giao cảm và phó giao cảm. Ở người có BTKTC, nhịp tim không tăng, HA đôi khi giảm dưới mức bình thường trong lúc rặn và chậm trở về bình thường khi ngừng. Tỉ số Valsalva là khoảng RR dài nhất sau khi làm nghiệm pháp chia cho khoảng RR ngắn nhất trong lúc làm nghiệm pháp hoặc ngay sau đó. Tỉ lệ này bất thường khi < 1,2 [34].
- Đáp ứng của HA tâm thu khi đứng: Bình thường HA chỉ thay đổi nhẹ từ tư thế nằm sang đứng (HA tâm thu giảm không quá 10 mmHg trong vòng 30 giây) Và nhanh chóng được điều chỉnh bằng phản xạ co mạch ngoại biên thông qua áp cảm thụ quan và tăng nhịp tim. Khi tổn thương thần kinh giao cảm, mất sự bù trừ này, huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và HA tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 2 phút sau đứng [97]. Những biểu hiện khác của bệnh thần kinh tự chủ còn thấy ở da, sự vận tiết mồ hôi, hệ tiêu hoá và tiết niệu… Da bàn chân khô nứt do giảm tưới máu bề mặt da và do teo tuyến nhờn dưới da làm giảm chất bôi trơn tự nhiên vốn cần thiết để duy trì làn da khỏe mạnh [37], [97].
1.4.2 Bệnh động mạch ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa động mạch ở chân.
Tần suất thay đổi theo tiêu chí chẩn đoán, chủng tộc, sắc dân: Lúc mới chẩn đoán ĐTĐ là 8%, sau 10 năm là 15% và sau 29 năm là 45% [83]. Nghiên cứu Framingham (1997) Ghi nhận 20% dân số bị BMMNB là người ĐTĐ [23]. Điều tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) Cho thấy 10% BN ĐTĐ và 29% BN ĐTĐ trên tuổi 50 bị BMMNB [45].
--------------------------------------------------------
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử bàn chân đái tháo đường
1.2 Định nghĩa loét bàn chân
1.3 Tình hình loét bàn chân trên thế giới và trong nước
1.4 Các biến chứng của đái tháo đường liên quan trực tiếp đến loét bàn chân
1.5 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân
1.6 Các tổn thương loét bàn chân trên người đái tháo đường
1.7 Yếu tố nguy cơ loét bàn chân
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2 Cỡ mẫu
2.3 Bệnh nhân và phương pháp
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
2.5 Địa điểm - Kế hoạch thực hiện
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
3.2 Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu
3.3 Yếu tố nguy cơ loét bàn chân
3.4 Dấu chứng thăm khám liên quan đến loét bàn chân
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm về dân số
4.2 Yếu tố nguy cơ loét bàn chân
4.3 Vài nhận xét về kết quả nghiên cứu
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
-----------------------
keyword: download luan an tien si y hoc,chuyen nganh, benh hoc, noi khoa,nghien cuu, xac dinh yeu to, nguy co loet, ban chan, o nguoi, dai thao duong, le tuyet hoa
linkdownload: LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Nhận xét
Đăng nhận xét