luan an tien si, y hoc,chuyen nganh, noi , ho hap,phuc hoi, chuc nang, ho hap, o benh nhan, benh phoi, tac nghen, man tinh, qua chuong trinh, phoi hop, do thi tuong vy
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH : NỘI – HÔ HẤP
MÃ SỐ : 62.72.20.05
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH QUA CHƯƠNG TRÌNH PHỐI HỢP
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. LÊ THỊ TUYẾT LAN,2. TS. NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Để thực hiện công trình này, chúng tôi đã thu thập được 120 tài liệu trong đó gồm có:
- 12 tài liệu bằng tiếng Việt.
- 106 tài liệu bằng tiếng Anh.
- 2 tài liệu bằng tiếng Pháp.
Trong số những tài liệu này, tài liệu cũ nhất được xuất bản năm 1968 và tài liệu mới nhất mà chúng tôi tham khảo được là tài liệu xuất bản năm 2006 trong đó 44/120 (35,1%) Số tài liệu được xuất bản trong 5 năm cuối (2001 – 2005). Từ những tài liệu này, chúng tôi lần lượt trình bày các phần sau đây:
1. Tổng quan về BPTNMT.
2. Tổng quan về PHCNHH và các thành phần trong chương trình điều trị PHCNHH đối với bệnh nhân BPTNMT.
3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị PHCNHH ở bệnh nhân BPTNMT.
1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1 ĐỊNH NGHĨA
1.1.1.1 Định nghĩa BPTNMT của GOLD (Global initiative of Obstructive Lung Disease) 2001: [62] “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.
1.1.1.2 Định nghĩa BPTNMT mới nhất của GOLD 2006: [64] “BPTNMT là một căn bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặng thêm tình trạng của người bệnh. Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.
1.1.2 DỊCH TỄ HỌC
BPTNMT là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu thế giới làm cho gánh nặng về kinh tế và xã hội của bệnh rất nặng nề và ngày càng tăng cao. Theo báo cáo của GOLD 2006 [64], BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới sau bệnh tim mạch, ung thư và tai biến mạch máu não. Gánh nặng về kinh tế xã hội của BPTNMT đứng hàng thứ 12 vào năm 1990 và được ước tính sẽ đứng hàng thứ 5 vào năm 2020 [21], [64].
Tần suất bệnh và tỉ lệ tử vong thay đổi từ quốc gia này sang quốc gia khác nhưng nhìn chung có mối liên quan đến tỉ lệ hút thuốc lá và tình trạng 6 ô nhiễm không khí. Hầu hết các khảo sát về dịch tễ học đều cho thấy tần suất và tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở nam giới luôn cao hơn ở nữ giới và có khuynh hướng ngày càng tăng cao do tình trạng tiếp tục phơi nhiễm đối với các yếu tố nguy cơ và do thay đổi phân bố tuổi của dân số thế giới (tuổi thọ con người kéo dài hơn nên số người > 40 tuổi nhiều hơn).
1.1.3 CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán BPTNMT nên được nghĩ đến ở bất kỳ người bệnh nào có ho, khạc đờm, khó thở mạn tính và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Việc xác định chẩn đoán thường căn cứ trên kỹ thuật đo lường mức độ giới hạn luồng khí, thường dùng nhất là hô hấp ký. 1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng: Ho: Những đợt ho đầu tiên thường xuất hiện khoảng 10 – 12 năm sau khi bắt đầu hút thuốc lá. Khởi đầu, người bệnh thường ho nhiều vào buổi sáng và vào mùa lạnh, hiếm khi xuất hiện về đêm, về sau thường ho dai dẳng cả ngày. Ở một số trường hợp, người bệnh có sự giới hạn luồng khí thở đáng kể nhưng hoàn toàn không xuất hiện triệu chứng ho.
Khạc đờm: Người BPTNMT thường có đờm nhầy sau những cơn ho. Số lượng đờm thường không vượt quá 60ml/ ngày. Đờm màu vàng hoặc xanh là dấu hiệu của sự khởi phát các đợt cấp của bệnh. Khó thở: Là triệu chứng làm cho phần lớn người bệnh phải đi khám bệnh và là nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng tàn phế và sự lo âu vốn thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT. Giai đoạn đầu chỉ có xuất hiện khó thở trong các đợt cấp của bệnh hoặc khi gắng sức, về sau khi chức năng hô hấp càng sụt giảm thì tình trạng khó thở càng tăng dần. Khó thở là triệu chứng chủ quan của người bệnh và không có sự tương quan rõ rệt 7 giữa mức độ khó thở và sự nghẽn tắc luồng khí. Khò khè và nặng ngực là những triệu chứng không đặc hiệu và có thể thay đổi trong ngày. Các triệu chứng khác: Sụt cân và biếng ăn là những biểu hiện thường gặp trong các giai đoạn nặng của bệnh, có ý nghĩa tiên lượng khá quan trọng nên cần được lưu ý và cần phải loại trừ các nguyên nhân khác như lao phổi, ung thư phổi. Trầm cảm và lo âu cũng là những rối loạn thường gặp ở những giai đoạn tiến triển của bệnh.
Khi khai thác tiền sử bệnh, cần chú ý các điểm sau:
- Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ.
- Tiền sử mắc bệnh suyễn, bệnh dị ứng, viêm xoang, polyp mũi, nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ và các bệnh hô hấp khác.
- Tiền sử gia đình về BPTNMT và các bệnh hô hấp mạn tính khác.
- Số lần nhập viện vì bệnh hô hấp hoặc các đợt cấp của bệnh.
- Các bệnh lý đi kèm, nhất là bệnh tim mạch.
- Mức độ hợp lý của thuốc đang sử dụng.
- Anh hưởng của căn bệnh đối với đời sống, công việc và tinh thần: Chú ý các biểu hiện của lo lắng và trầm cảm.
- Khả năng và ý muốn đối với việc cai thuốc lá. 1.1.3.2 Khám lâm sàng: Thường ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nhất là trong giai đoạn sớm. Nhìn: Có thể quan sát thấy các dấu hiệu sau
- Lồng ngực biến dạng thành hình thùng, tăng đường kính trước sau và các xương sườn nằm ngang.
- Nhịp thở lúc nghỉ thường > 20 lần/ phút, kiểu thở nông.
- Sử dụng các cơ hô hấp phụ là một dấu hiệu của suy hô hấp.
- Phù mắt cá chân là một dấu hiệu của suy tim phải. Sờ và gõ: Thường không giúp ích cho chẩn đoán. Nghe: Am phế bào thường giảm ở cả hai bên phổi.
1.1.3.3 Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí thở:
Đo hô hấp ký Đo hô hấp ký nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có ho đờm kéo dài và có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ngay cả khi chưa xuất hiện triệu chứng khó thở nhằm phát hiện bệnh sớm. Hô hấp ký được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh. Người bệnh được xác định là mắc BPTNMT khi trị số FEV1 sau giãn phế quản <
80% trị số lý thuyết và FEV1/FVC < 70%. Hô hấp ký còn giúp xác định độ nặng của bệnh [4].
1.1.3.4 Đánh giá độ nặng của bệnh:
Đánh giá độ nặng của bệnh không chỉ căn cứ trên mức độ tắc nghẽn luồng khí thở mà còn phải căn cứ trên độ nặng của các triệu chứng vốn ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh và các biến chứng của bệnh như sụt cân, suy tim phải, suy hô hấp… Để đánh giá tình trạng khó thở của người bệnh, người ta thường dùng thang đo MRC (Medical Research Council). Các nghiệm pháp đi bộ thường được dùng để lượng giá khả năng gắng sức của người bệnh. Ngoài ra, để đánh giá toàn diện hơn, người ta kết hợp nhiều biến số để tạo thành chỉ số đánh giá tổng hợp như chỉ số BODE (Chỉ số khối lượng cơ thể: BMI – Tình trạng tắc nghẽn: Obstruction– Mức độ khó thở: Dyspnea – Khả năng gắng sức: Exercise).
Chỉ số BODE là một yếu tố tiên lượng cho tử vong trong BPTNMT.
1.1.3.5 Các xét nghiệm chuyên sâu:
Đối với các bệnh nhân BPTNMT từ độ II trở lên, các xét nghiệm sau đây nên được tiến hành: Nghiệm pháp giãn phế quản: Thường chỉ thực hiện một lần lúc chẩn đoán bệnh và dùng để loại trừ bệnh suyễn, hướng dẫn điều trị và tiên lượng bệnh. Sự gia tăng của FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản (400? G thuốc đồng vận? 2,160? G thuốc kháng cholinergic hoặc kết hợp cả hai thuốc trên) So với lúc đầu thường < 200 ml hoặc > 12%. X quang phổi: X quang phổi thường không dùng để chẩn đoán bệnh trừ khi có các kén khí trong phổi nhưng rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Chụp phổi cắt lớp điện toán hữu ích trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt và đánh giá tiền phẫu nếu bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ kén khí hoặc phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi. Khí máu động mạch: Đo khí máu động mạch rất cần thiết ở những giai đoạn tiến triển của bệnh, nhất là khi FEV1 < 40% trị số lý thuyết hoặc có những biểu hiện của suy hô hấp hay suy tim phải như tím trung ương, phù mắt cá chân, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Khí máu động mạch nên được thực hiện bằng cách lấy máu động mạch, kỹ thuật đo độ bão hòa oxy gián tiếp qua da thường ít tin cậy. Suy hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT thường có tăng thán khí trong máu (suy hô hấp type II), được xác định khi paCO2 > 50mmHg.
1.1.4 ĐIỀU TRỊ:
Đặc điểm chung trong điều trị BPTNMT là điều trị tăng dần từng bậc tùy thuộc vào độ nặng của bệnh. Kế hoạch điều trị cụ thể cho từng người bệnh được xây dựng căn cứ trên độ nặng của bệnh và mức độ đáp ứng với điều trị của người bệnh bao gồm mức độ tắc nghẽn luồng khí, số lần và độ nặng của các đợt cấp, tình trạng suy hô hấp, các biến chứng, các bệnh lý đi kèm và tổng trạng chung của người bệnh [10], [12].
Mục tiêu của điều trị BPTNMT:
- Ngăn ngừa bệnh tiến triển
- Giảm bớt triệu chứng
- Cải thiện khả năng gắng sức
- Cải thiện tình trạng sức khỏe chung
- Ngăn ngừa và kiểm soát biến chứng
- Giảm số lần và độ nặng của các đợt cấp
- Giảm tỉ lệ tử vong.
Hiện tại, ngoại trừ việc cai thuốc lá, chưa có biện pháp điều trị nào có thể tác động đến sự sụt giảm dần dần chức năng hô hấp của người bệnh.
1.1.4.1 Điều trị dùng thuốc: Thuốc giãn phế quản: Mục đích chính của việc dùng thuốc giãn phế quản là kiểm soát triệu chứng bệnh. Thuốc giãn phế quản có thể được dùng theo kiểu đều đặn hàng ngày hoặc chỉ dùng khi có nhu cầu. Nếu sử dụng thuốc giãn phế quản đường hít, cần lưu ý đến lượng thuốc phóng thích ra và việc hướng dẫn sử dụng thuốc đúng cách.
Các thuốc giãn phế quản thường sử dụng trong điều trị BPTNMT bao gồm thuốc đồng vận ò2, thuốc kháng cholinergic và methyl xanthine. Việc chọn lựa thuốc thường căn cứ vào sự thông dụng của thuốc trên thị trường và mức độ đáp ứng của bệnh nhân. Tất cả các nhóm thuốc giãn phế quản đều giúp làm tăng khả năng gắng sức của người bệnh nhưng không làm cải thiện đáng kể FEV1. Điều trị thường xuyên với các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hiệu quả hơn và tiện lợi hơn nhưng tốn kém hơn so với các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Sử dụng thường xuyên các thuốc đồng vận tác dụng dài hoặc thuốc kháng cholinergic tác dụng dài sẽ giúp làm cải thiện tình trạng sức khỏe chung của người bệnh.
Theophylline, nhất là theophylline dạng phóng thích chậm khá hiệu quả nhưng có độc tính cao vì vậy nên ưu tiên chọn lựa sử dụng thuốc đồng vận, kháng cholinergic đường hít nếu thuận tiện. Khi phối hợp các thuốc giãn phế quản nên chọn lựa các thuốc có cơ chế tác dụng và thời gian tác dụng khác nhau để có thể tăng liều thuốc mà không làm tăng khả năng bị tác dụng phụ của thuốc. Phối hợp thuốc đồng vận ò2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic giúp cải thiện FEV1 tốt hơn và kéo dài hơn là sử dụng đơn độc từng loại. Phối hợp một thuốc đồng vận, một thuốc kháng cholinergic và/hoặc theophylline giúp cải thiện tốt chức năng hô hấp và tình trạng sức khoẻ chung.
Glucocorticoid Điều trị thường xuyên với corticoid đường hít thường không giúp cải thiện sự sụt giảm FEV1 nhưng khá hữu ích đối với những bệnh nhân có FEV1 < 40%, có biểu hiện triệu chứng bệnh và có nhiều đợt cấp tái đi tái lại. Việc điều trị này giúp làm giảm số lần vào đợt cấp và làm cải thiện tình trạng sức khoẻ chung của người bệnh. Corticoid đường hít phối hợp với thuốc đồng vận ò2 tác dụng dài hiệu quả hơn là sử dụng đơn độc từng loại. Sử dụng corticoid đường uống dài hạn không được đề nghị trong điều trị BPTNMT vì hiệu quả điều trị chưa được chứng minh. Các tác dụng phụ khi sử dụng corticoid đường toàn thân như yếu cơ sẽ làm nặng thêm tình trạng yếu cơ hô hấp và dễ dẫn đến suy hô hấp ở những bệnh nhân trong các giai đoạn tiến triển của bệnh.
Chích ngừa: Chích ngừa cúm với các thuốc chủng sử dụng xác vi - rút hoặc vi - rút bị bất hoạt đều giúp làm giảm độ nặng và tử vong trong các đợt cấp của bệnh. Nên cho người bệnh chích ngừa một hoặc hai lần mỗi năm vào mùa thu và mùa đông. Chích ngừa pneumococcus với thuốc chủng bao gồm 23 týp khác nhau có thể đem lại lợi ích cho người bệnh. Kháng sinh: Chỉ nên sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm trùng như sốt, bạch cầu cao hoặc có thay đổi trên phim X quang phổi. Trong trường hợp nhiễm trùng tái đi tái lại, nhất là trong mùa đông, có thể dùng kháng sinh trong một thời gian dài, liên tục hay ngắt quãng.
1.1.4.2 Điều trị không dùng thuốc:
Phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH): Mục đích chính của PHCNHH là làm giảm triệu chứng bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng cường hoạt động thể chất và tinh thần cho người bệnh trong cuộc sống hàng ngày [60]. Khi hướng đến các mục đích này, PHCNHH cũng giúp giải quyết những vấn đề khác của người bệnh không liên quan đến hô hấp như kém vận động, kém hòa nhập xã hội, thay đổi khí chất (đặc biệt là trầm cảm), yếu cơ và sụt cân. Bệnh nhân BPTNMT ở tất cả các giai đoạn đều có thể nhận được lợi ích từ chương trình PHCNHH, giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng mệt và khó thở. Thời gian tối thiểu cho một chương trình điều trị PHCNHH là 6 tuần, chương trình càng kéo dài thì hiệu quả đạt được càng nhiều.
Nhưng hiệu quả này sẽ không duy trì nếu người bệnh không tiếp tục tập luyện. Chương trình PHCNHH đem lại hiệu quả cả cho bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân ngoại trú hoặc tại nhà. Một chương trình PHCNHH lý tưởng nên bao gồm tập luyện vận động, tham vấn dinh dưỡng và giáo dục sức khỏe. Từng người bệnh cần được đánh giá trước và sau chương trình phục hồi. Oxy liệu pháp:
Điều trị oxy dài hạn tại nhà (> 15giờ/ngày) Nhằm các mục đích sau:
- Giảm bớt khó thở.
- Cải thiện khả năng gắng sức.
- Giảm bớt áp lực động mạch phổi nhờ làm giảm tình trạng co mạch phổi do thiếu oxy.
- Giảm bớt đa hồng cầu nhờ làm giảm lượng erythropoietin.
- Gia tăng chất lượng cuộc sống và chức năng tâm lý thần kinh.
Các nghiên cứu cho thấy điều trị oxy dài hạn ở những bệnh nhân có suy hô hấp mạn giúp làm kéo dài tuổi thọ, cải thiện khả năng gắng sức, ảnh hưởng tốt đến huyết động học và các chỉ số huyết học. Oxy liệu pháp dài hạn tại nhà được chỉ định trong các trường hợp sau:
- paO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 88% có hoặc không có tăng thán khí trong máu, hoặc
- 55 mmHg < paO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 89% và có kèm phù ngoại biên (dấu hiệu của suy tim ứ huyết), tăng áp động mạch phổi, đa hồng cầu (Hct > 55%). 1.1.4.3 Điều trị ngoại khoa: Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị ngoại khoa có thể được sử dụng trong BPTNMT song kết quả đạt được còn nhiều hạn chế. Đó là: Phẫu thuật cắt bỏ kén khí đơn độc ở phổi. Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi qua nội soi. Phẫu thuật ghép phổi.
----------------------------------------------------------
MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và sơ đồ
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về BPTNMT
1.2 PHCNHH ở bệnh nhân BPTNMT
1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về PHCNHH
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Loại hình nghiên cứu
2.2 Cỡ mẫu
2.3 Đối tượng nghiên cứu
2.4 Phương pháp nghiên cứu
2.5 Nội dung nghiên cứu
2.6 Các chỉ số đánh giá
2.7 Nhập dữ liệu và xử lý thống kê
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.2 Khảo sát tính đồng nhất của nhóm chứng và nhóm can thiệp
3.3 So sánh các chỉ số đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
3.3.1 So sánh khả năng gắng sức
3.3.2 So sánh chất lượng cuộc sống
3.3.3 So sánh độ khó thở
3.3.4 So sánh số lần dùng thuốc giãn phế quản trung bình trong ngày
3.4 Khảo sát mối tương quan giữa các biến số
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 So sánh các chỉ số đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
4.2 Khảo sát mối tương quan giữa các biến số
4.3 Chương trình PHCNHH đa thành phần trong điều trị BPTNMT
4.4 Hướng phát triển của đề tài
4.5 Hạn chế của đề tài
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
-------------------
keyword: download luan an tien si, y hoc,chuyen nganh, noi , ho hap,phuc hoi, chuc nang, ho hap, o benh nhan, benh phoi, tac nghen, man tinh, qua chuong trinh, phoi hop, do thi tuong vy
Nhận xét
Đăng nhận xét