luan an tien si y hoc, chuyen nganh, mui hong, nghien cuu, ung dung phau thuat, noi soi, mui xoang, vao giai ap, than kinh, thi giac, trong chan thuong, dau mat, hoang luong
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MUI XOANG VÀO GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT
MỞ ĐẦU
Mù sau chấn thương đầu-mặt ít gặp bệnh nhân bị đa chấn thương đầu mặt kèm với tổn thương hệ thần kinh thị giác, hậu quả là người bệnh bị mù. Ở mỗi nước, tỷ lệ bệnh thần kinh thị sau chấn thương trong tổng số chấn thương đầu-mặt có khác nhau: ở Mỹ chiếm khoảng 2-5%, ở An Độ, khoảng 0,5-3% [42], ở Đài Loan, Trung Quốc từ 2-5% [49], [53]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính xác về tỷ lệ người bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương, nhưng theo Phạm Thanh Dũng [5], có 47 trường hợp bị bệnh thần kinh thị chấn thương trong tổng số 14.627 ca chấn thương đầu mặt năm 2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chiếm tỷ lệ 0,32%.
Nguyên nhân đứng hàng đầu là tai nạn giao thông. ỞViệt Nam tai nạn ở người điều khiển xe gắn máy chiếm hơn 80% các trường hợp.
Đường thị giác có thể bị tổn thương bất cứ đoạn nào từ sau nhãn cầu đến thùy chẩm của vỏ não [43]. Nếu sự chèn ép kéo dài sẽ dẫn đến thiếu máu nuôi võng mạc, hoại tử sợi trục, hậu quả là mất chức năng thị giác.
Vấn đề đặt ra là phải sớm loại bỏ các nguyên nhân gây chèn ép giúp cho sự hồi phục thị lực. Tuy nhiên việc này chỉ có thể thực hiện được ở đoạn thần kinh thị trong hốc mắt và đoạn trong ống thị giác.
Ngày nay việc chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh thị sau chấn thương có nhiều tiến bộ như điều trị nội khoa với corticoid liều cao, ph? U thuật giải áp. Phẫu thuật giải áp kết hợp với corticoid liều cao có kết quả 2 tốt hơn [70]. Phẫu thuật giải áp hở vẫn còn khó khăn, do phẫu thuật ở sâu, phẫu trường hẹp, vùng sàng sau, xoang bướm và ống thị giác có nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật [15], [43]. Ở Đức năm 1991, Graz [70] đã phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác kết hợp với corticoid liều cao cho 15 trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt, kết quả cải thiện thị lực sau mổ 46,6%. Ở Hoa Kỳ, Kountakis S. E [62] mổ giải áp nội soi cho bệnh nhân đã điều trị nội khoa thất bại, sau mổ giải áp cải thiện thị lực 82% (14/17 ca).
Tại các tỉnh phía nam và TP. Hồ Chí Minh, mỗi năm có vài chục người bị mù mắt do tai nạn giao thông, mới chỉ dùng phương pháp nội khoa, điều trị ngoại khoa còn đơn lẻ. Một số tác giả Việt Nam tại TP. Hồ Chí Minh đã điều trị nội khoa với corticoid liều cao các trường hợp bị bệnh thần kinh thị chấn thương, kết quả tương đối khả quan: Lê Minh Thông
[23] tại Bệnh Viện Mắt TP. Hồ Chí Minh năm 1990, cải thiện thị lực sau điều trị 25%. Phạm Thanh Dũng [5], tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, điều trị nội khoa thị lực cải thiện 31,9%. Tạ Thị Kim Vân [26], tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh năm 2005 điều trị nội khoa, thị lực cải thiện 36,8%.
Năm 1997 khi thực hiện đề tài “Một vài nhận xét về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác” [15], tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 tai mũi họng, tôi đã mổ giải áp nội soi cấp cứu qua đường ngoài cho 30 bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả sau mổ 19 ca cải thiện thị lực, chiếm 63,3%. Trong đó có 11 ca đã được điều trị corticoid thị lực không cải thiện, được mổ giải áp kết hợp với corticoid liều cao sau mổ, kết quả cải thiện thị lực 18%.
Phương pháp điều trị kết hợp phẫu thuật giải áp và corticoid liều cao có tỷ lệ cải thiện thị lực cao hơn điều trị riêng lẻ [15], [42], [43], [70]. Để ứng dụng nội soi vào giải áp thần kinh thị giác, cần một nghiên cứu có hệ thống và khoa học, qua nghiên cứu nhận ra những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng chính, giúp cho chẩn đoán và điều trị; Đồng thời chuẩn hóa qui trình kỹ thuật mổ giải áp; Phân tích tổn thương do chấn thương; Đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau mổ và đề xuất một phác đồ xử trí ngoại khoa điều trị bệnh thần kinh thị sau chấn thương.
Xuất phát từ tình hình thực tế và những yêu cầu cấp thiết nêu trên, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu - mặt” nhằm xử trí các trường hợp mù sau chấn thương bằng phẫu thuật, góp phần giảm bớt tỉ lệ bị mù.
Mục tiêu của nghiên cứu:
1. Xác định các mốc giải phẫu trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác.
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh thần kinh thị chấn thương; Các bước thực hiện qui trình phẫu thuật.
3. Đánh giá kết quả điều trị: Kết quả cải thiện thị lực; Biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Phạm vi đề tài nghiên cứu, ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp các trường hợp thần kinh thị bị chèn ép sau chấn thương đầu - mặt, bị mù, đã được điều trị nội khoa với corticoid liều cao, thị lực không cải thiện, hay trường hợp giảm thị lực có hình ảnh nghi ngờ chèn ép thần kinh.
-----------------------------------------------
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục bảng, danh mục hình, danh mục biểu đồ
MỞ ĐẦU
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sơ lược hốc mắt, ống thị giác, thần kinh thị và các xoang cạnh hốc mắt
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt
1.1.2. Ống thị giác
1.1.3. Động mạch mắt
1.1.4. Xoang sàng
1.1.5. Xoang bướm
1.1.6. Xoang trán
1.1.7. Xoang hàm
1.2. Giải phẫu và sinh lý thần kinh thị giác
1.2.1. Thần kinh thị giác
1.2.2. Thị lực
1.3. Bệnh thần kinh thị sau chấn thương
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh thần kinh thị sau chấn thương
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thương
1.3.4. Các biểu hiện cận lâm sàng
1.3.5. Diễn biến và tiên lượng
1.4. Phẫu thuật nội soi mũi xoang
1.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi mũi xoang
1.4.2. Kỹ thuật nạo sàng bướm toàn phần
1.4.3. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
1.4.4. Các mốc giải phẫu dùng trong phẫu thuật nội soi
1.5. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
1.5.1. Đường mổ giải áp thần kinh thị giác kinh điển
1.5.2. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị ở nước ngoài
1.5.3. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở Việt Nam
1.5.4. Tai biến và biến chứng do phẫu thuật giải áp thần kinh thị
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Nghiên cứu mốc giải phẫu trên xác
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu
2.1.4. Nghiên cứu trên xác và sọ
2.1.5. Định nghĩa biến số và cách đo
2.1.6. Xác định vùng phẫu thuật giải áp an toàn
2.2. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp trên bệnh nhân
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3. Cỡ mẫu
2.2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
2.2.5. Các biến số
2.2.6. Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu
2.3. Xử lý số liệu
2.4. Vấn đề y đức
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên xác
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.2. Các giá trị khảo sát được trên xác ướp formol
3.1.3. Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị:
3.1.4. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên bệnh nhân khi mổ giải áp
3.2. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân mổ giải áp
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
3.3. Qui trình phẫu thuật giải áp
3.3.1. Vô cảm
3.3.2. Cắt 2/3 cuốn mũi giữa giúp cho phẫu trường rộng
3.3.3. Lấy bỏ các xoang sàng vỡ tụ máu, bộc lộ ống động mạch sàng
3.3.4. Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên
3.3.5. Mở ống thị giác
3.3.6. Rạch giảm áp thần kinh thị
3.3.7. Cầm máu
3.4. Đánh giá kết quả thị lực sau mổ giải áp
3.4.1. Thị lực trước mổ
3.4.2. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm thị lực ST (+).
3.4.3. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm mất thị lực hoàn toàn
3.4.5. Tổn thương phát hiện khi mổ và biến chứng sau mổ
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về các mốc giải phẫu dùng trong mổ giải áp
4.1.1. Lý do chọn mốc giải phẫu nghiên cứu
4.1.2. Bàn về kết quả đo các mốc giải phẫu
4.1.3. Xác định ống thị giác dựa vào “Tứ giác xương giấy” đề phòng nhầm lẫn khi mở ống thị
4.1.4. Vùng an toàn trong mổ giải áp
4.1.5. Bàn về kết quả đo chiều dài ống thị và chiều cao lỗ thị giác
4.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thương
4.2.1. Bàn về dịch tễ học
4.2.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng
4.2.3. Bàn về hình ảnh X quang
4.2.4. Bàn về chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
4.3. Bàn về phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị
4.3.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị
4.3.2. Bàn về thực hiện qui trình mổ giải áp
4.4. Bàn về kết quả phẫu thuật giải áp
4.4.1. Cải thiện thị lực 100% ca ở nhóm thị lực ST (+)
4.4.2. Cải thiện thị lực gặp ở 26,3% ca sau mổ giải áp ở nhóm mù hoàntoàn
4.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
4.4.4. Tổn thương do chấn thương và tai biến khi mổ giải áp
4.4.5. Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa
KẾT LUẬN
ĐỀ XUẤT
Danh mục các công trình đã công bố
Tài liệu tham khảo
----------------------------
keyword: download luan an tien si y hoc, chuyen nganh, mui hong, nghien cuu, ung dung phau thuat, noi soi, mui xoang, vao giai ap, than kinh, thi giac, trong chan thuong, dau mat, hoang luong
linkdownload: LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Nhận xét
Đăng nhận xét