luan an tien si y hoc, chuyen nganh,ngoai long nguc,sinh thiet, u phoi ngoai bien, va xac dinh, giai doan ung thu, phoi nguyen phat, bang phau thuat, noi soi long nguc , le si sam

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 

 Chuyên ngành:     Ngoại Lồng Ngực
   Mã số:   62 72 07 05

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 

 Người hướng dẫn khoa học:  1.  PGS TS NGUYỄN HOÀI NAM,  2.  TS PHẠM THỌ TUẤN ANH 

Nghiên cứu sinh: LÊ SỸ SÂM 

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) Là một bệnh ngày càng được đề cập nhiều trong giai đoạn hiện nay. Hàng năm ung thư phổi đã cướp đi hàng trăm nghìn sinh mạng trên toàn thế giới [27], [77], [78]. Cũng như các loại ung thư khác, vấn đề điều trị triệt để một bệnh nhân ung thư phổi vô cùng khó khăn và hầu như không thể thực hiện được. Đặc biệt trong ung thư phổi người ta nhận thấy tỷ suất mắc bệnh hàng đầu ở nam, hàng thứ 3 ở nữ và là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cũng hàng đầu trên thế giới [27].

Để hạn chế tối đa nguy cơ tử vong do ung thư phổi, các nhà y khoa cố tìm biện pháp để phát hiện sớm bệnh ung thư từ đó có hướng điều trị tốt nhất cho người bệnh. Tùy theo mức độ nặng của giai đoạn bệnh người ta chọn ra một phương hướng điều trị cụ thể nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất.

Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) Sau nhiều nghiên cứu đã đưa ra bảng xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống T, N, M [47], [61], [63], [131].

Hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM từ khi ra đời cho đến nay đã hơn nữa thế kỷ, hệ thống TNM ngày càng hoàn thiện dần và chứng tỏ sự cần thiết trong chiến lược điều trị ung thư đặc biệt trong ung thư phổi.

Việc xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM cần phải tập hợp đầy đủ các yếu tố về tính chất khối ung thư “T” như vị trí, kích thước và sự xâm lấn của u đến nguy cơ di căn vào hạch “N” và di căn xa của u “M”.

Trong ung thư phổi, để xác định những yếu tố kể trên, người ta dựa vào chẩn đoán hình ảnh học, dựa vào giải phẫu bệnh của u, của hạch.

Theo thời gian, các phương tiện xác định giai đoạn ung thư ngày càng hoàn thiện và chính xác hơn theo đà phát triển của khoa học kỹ thuật. Trong ung thư phổi, có những phương tiện xác định giai đoạn ung thư bằng hình ảnh học như chụp X quang phổi, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp tán xạ positron (CLTXP). Những phương tiện này chỉ giúp xác định giai đoạn ung thư một cách gián tiếp.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phải dựa vào mô bệnh học của u. Những phương tiện chẩn đoán giúp sinh thiết u làm mô bệnh học đã được thực hiện như: Nội soi phế quản kết hợp chải rửa hoặc sinh thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản (NSPQSTXT), chọc kim sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) Và nội soi trung thất (NSTT).

Nội soi trung thất trong một thời gian dài đã từng là tiêu chuẩn vàng giúp xác định giai đoạn ung thư phổi. Nội soi trung thất còn giúp sinh thiết được các khối u phổi thể trung tâm, sinh thiết được hạch di căn N₂. Tuy nhiên nội soi trung thất cũng còn một số hạn chế là chưa đáp ứng hết việc xác định giai đoạn ung thư phổi vì có một số vị trí hạch theo bản đồ hạch thì nội soi trung thất cũng không sinh thiết được [37], [67], [90], [92].

Hiện nay, một số phương tiện chẩn đoán khác đã xuất hiện như: Chọc kim sinh thiết xuyên thành thực quản có hỗ trợ siêu âm [39] và phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình cũng đã phát triển ngày càng hoàn thiện.

Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus (1910) – giáo sư nội khoa làm việc ở 6 viện lao Thụy Điển đã giới thiệu kỹ thuật nội soi màng phổi và nội soi lồng ngực [85]. Trong nhiều trung tâm, nội soi lồng ngực là phương tiện chọn lựa để sinh thiết những bệnh phổi lan tỏa, nốt phổi không rõ bản chất hoặc những thâm nhiễm của màng phổi [26], [88], [97]. Nội soi lồng ngực đã thay thế cho mở ngực trong nhiều bệnh lý của phổi – màng phổi.

Nội soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình cho phép quan sát toàn bộ phổi, màng phổi [67] chỉ với một đường rạch da nhỏ từ 1 – 2cm, và quan trọng hơn là hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, ít biến chứng, bệnh nhân trở lại hoạt động sớm. Nội soi lồng ngực có hổ trợ màn hình đã trở thành một phương tiện vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị các bệnh trong lồng ngực và hiện nay được gọi chung là phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN).

Năm 1993, Công trình nghiên cứu của Kirby và Walker (1993) [86], [173] đã dùng PTNSLN cắt thùy phổi để điều trị ung thư phổi là một bước ngoặt kết hợp giữa PTNSLN và UTPNP [146], [174]. Deslauriers (2002) Đã giới thiệu một công trình nghiên cứu chuẩn của Wain (1993) [49] về thực hiện PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi. Các nhà phẫu thuật Mỹ, các hiệp hội lồng ngực đã xuất bản sách hướng dẫn điều trị (Miller, 1993).

Các công trình nghiên cứu về PTNSLN cắt thùy phổi do ung thư và xác định giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM đã được thực hiện ngày càng nhiều trên thế giới [70], [136], [137], [139], [140], [171], [174].

Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu PTNSLN trong sinh thiết khối u phổi và xác định giai đoạn ung thư phổi là để đưa một kỹ thuật đã thực hiện trên thế giới vào hoàn cảnh Việt Nam để có thêm kinh nghiệm cho y học nước nhà vì trong nước chưa có nghiên cứu nào ứng dụng vấn đề này.

1.2. HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI.

1.2.1. Định nghĩa về hệ thống xếp giai đoạn TNM

Lịch sử của việc xếp giai đoạn ung thư bắt đầu từ 1943 đến nay đã được thay đổi nhiều lần. Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn thông dụng dùng để xác định sự tiến triển và lan rộng của UTPNP là hệ thống xếp giai đoạn theo TNM của hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) [159] và tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC). Lần cập nhật gần đây nhất vào tháng 12/2006, đến tháng 6/2007 tại hội nghị này dự kiến sẽ xuất bản lần thứ 7 vào năm 2009 [61], [128], [131], [132].

- T đại diện cho tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ xâm lấn của u ra các cơ quan lân cận trong lồng ngực).

- N đại diện cho mức độ di căn của tế bào ung thư vào hạch bạch huyết.

- M đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát.

1.2.1.1. Giai đoạn theo khối u (T: Tumor): Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4

Tx: Có tế bào ung thư trong dịch tiết phế quản nhưng không thể thấy u trên hình ảnh học, trên nội soi phế quản, hoặc u không thể xác định được trong khi tái điều trị ung thư.

T0: Không có khối u nguyên phát.

Tis: Carcinoma tại chỗ, t? Bo ung thư có trong lớp tế bào đường thở.

T1: Khối u nhỏ hơn 3 cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh hưởng đến phế quản thùy và được xác định qua nội soi phế quản.

T2: Khi có một hoặc nhiều hình ảnh sau: Khối u trên 3 cm, hoặc với kích thước bất kỳ mà tiến triển đến màng phổi tạng, hoặc kết hợp xẹp phổi, hoặc viêm phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi, tiến triển đến phế quản chính nhưng còn cách ngã ba khí phế quản trên 2 cm.

T3: Khối u với mọi kích thước, đã lan đến thành ngực, cơ hoành, trung thất, màng ngoài tim nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống hoặc phế quản chính dưới 2cm nhưng không ăn lan vào ngã ba khí phế quản, hoặc xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn.

T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, xương cột sống hoặc ngã ba khí phế quản, hoặc có tế bào ác tính trong dịch màng tim, màng phổi, hoặc có những nốt ung thư vệ tinh ở phổi cùng bên, trên thùy có u nguyên phát [98].

1.2.1.2. Giai đoạn theo hạch (N: Node): Nx, N0, N1, N₂, N₃:

Nx: Không chứng minh được di căn hạch

N0: Không có di căn vào hạch.

N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc hạch rốn phổi.

N₂: Di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã ba khí phế quản.

N₃: Di căn đến hạch rốn phổi, hạch trung thất đối bên và hạch cổ [141].

1.2.1.3. Giai đoạn theo di căn (M: Metastasis): Mx, M0, M1

M0: Không có di căn.

M1: Có di căn. 91.2.1.4. Đánh giá theo độ mô học (G: Grade) G1, G2, G3, G4:

Gx: Mức độ không đánh giá được.

G1: Độ biệt hóa tốt.

G2: Độ biệt hóa trung bình.

G3: Độ biệt hóa kém.

G4: Không biệt hoá [13], [14].

1.2.1.5. Đánh giá theo phân loại mô bệnh học:

Carcinoma tế bào gai:

Dạng nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ

Carcinoma tế bào lớn: Carcinoma tế bào lớn nội tiết thần kinh, tế bào lớn nội tiết thần kinh kết hợp, carcinoma dạng biểu mô bạch huyết, carcinoma dạng tế bào đáy, carcinoma tế bào sáng, carcinoma tế bào lớn [27]. 101.2.2. Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM.

Trong hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM, những thông tin về khối u, di căn hạch và tình trạng di căn xa của u được kết hợp lại tạo thành một nhóm TNM đại diện cho một giai đoạn ung thư cụ thể. Giai đoạn được xác định bằng cách dùng chữ số La-mã từ I đến IV và số 0 [166]. Có bảy nhóm giai đoạn được đưa ra giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Giai đoạn không thích hợp cho những trường hợp ung thư không rõ ràng như TXN0M0.

1.2.3. Giải phẫu hệ thống hạch trong lồng ngực liên quan đến xác định giai đoạn UTPNP

1.2.3.1. Các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ

Có bốn nhóm hạch chính vùng cổ, bao gồm:

Hạch dưới hàm:

Hạch dưới cằm:

Hạch cổ nông:

Ba nhóm hạch này không liên quan nhiều đến bệnh lý di căn theo mạch bạch huyết của ung thư phổi, nên không đi sâu vào các nhóm hạch này. Hình 1.8: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ.

Nguồn từ: Atlas giải phẫu người. NXB Y Học 1997 [16].

Các hạch cổ sâu: Có nhiều hạch cổ sâu, kích thước lớn, tạo thành một chuỗi dọc theo bao cảnh, cạnh bên hầu, thực quản, khí quản và trải dài từ nền sọ đến nền cổ. Thường được chia làm hai nhóm:

Nhóm hạch cổ sâu trên: Nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm, liên hệ với thần kinh phụ và tĩnh mạch cảnh trong phía trước và phía sau. Mạch đến dẫn lưu phần chẩm của da đầu, vành tai, vùng sau cổ, phần lớn lưỡi, thanh quản, tuyến giáp, khí quản, mũi hầu, ổ mũi, khẩu cái và thực quản.

Nhóm hạch cổ sâu dưới: Vượt quá bờ sau của cơ ức đòn chũm, đi vào tam giác trên đòn, liên quan mật thiết với đám rối thần kinh cánh tay và tĩnh mạch dưới đòn. Mạch đến dẫn lưu vùng sau da đầu và cổ, vùng ngực nông, một phần cánh tay, mạch đi của các hạch cổ sâu trên.

----------------------------------------

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.2. HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

1.2.1. Định nghĩa hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM

1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM

1.2.3. Giải phẫu hệ thống hạch trong lồng ngực

1.2.4. Tầm quan trọng của việc xác định giai đoạn UTPNP

1.2.5. Giai đoạn ung thư phổi và chiến lược điều trị

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UTPNP

1.3.1. Các phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn

1.3.2. Các phương pháp kỹ thuật chẩn đoán có xâm lấn

1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG UTPNP

1.4.1. Lịch sử của phẫu thuật nội soi lồng ngực

1.4.2. Lịch sử nghiên cứu PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi

1.5. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở VIỆT NAM 41 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.2. Cỡ mẫu

2.1.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Qui trình nghiên cứu

2.2.2. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.3. PTNSLN sinh thiết u phổi ngoại biên

2.2.4. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi

2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.3.1. Thu thập dữ liệu hồ sơ bệnh án

2.3.2. Xử lý và phân tích số liệu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1. Giới

3.1.2. Tuổi

3.1.3. Tiền sử bệnh

3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2. PTNSLN SINH THIẾT KHỐI U PHỔI NGOẠI BIÊN

3.2.1. Kết quả sinh thiết khối u phổi

3.2.2. Kết quả mô bệnh học

3.2.3. Xác định tình trạng khoang màng phổi

3.3. PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

3.3.1. Xác định giai đoạn ung thư phổi theo T

3.3.2. Xác định giai đoạn ung thư phổi theo N

3.3.3. Xác định giai đoạn ung thư phổi theo M

 Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

4.1.1 Giới

4.1.2 Tuổi

4.1.3 Tiền sử bệnh

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

4.2 PTNSLN SINH THIẾT KHỐI U PHỔI NGOẠI BIÊN

4.2.1 Kết quả sinh thiết khối u phổi ngoại biên

4.2.2 Kết quả mô bệnh học

4.2.3 Xác định tình trạng khoang màng phổi

4.3 PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

4.3.1 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo T

4.3.2 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo N

4.3.3 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo M

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

-------------------------------

keyword: download luan an tien si y hoc, chuyen nganh,ngoai long nguc,sinh thiet, u phoi ngoai bien, va xac dinh, giai doan ung thu, phoi nguyen phat, bang phau thuat, noi soi long nguc , le si sam  

linkdownload: LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC