luan an tien si, y hoc, gia tri, cua ky thuat, chup cat lop, dien toan, trong chan doan, u trung that
GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT
ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất bao gồm các u nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính phát sinh ở trung thất và có nhiều nguồn gốc khác nhau, những u này phân bố có tính đặc trưng trên 3 khoang của trung thất: Trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.
Những u nguyên phát ở trung thất trước chiếm tỉ lệ vào khoảng 50% tất cả các u trung thất. Cho đến nay, những u phổ biến nhất là u tuyến ức, u limphô, u tế bào mầm và bướu giáp chìm, những hình thái khác của bệnh lý tuyến ức cũng thường gặp như ung thư biểu mô tuyến ức, u mỡ tuyến ức và nang tuyến ức.
Những u ở trung thất giữa chủ yếu là các loại nang như nang phế quản, nang màng ngoài tim v.v.. . Nang trung thất chiếm tỉ lệ khoảng 1520% tất cả các khối choán chỗ trong trung thất.
Những tổn thương ở trung thất sau chủ yếu là những u có nguồn gốc thần kinh. Những u thần kinh chiếm khoảng 15% tất cả các u trung thất ở người lớn.
U và nang trung thất thường đa dạng và không có những triệu chứng điển hình. Những biểu hiện lâm sàng chủ yếu là do u lớn chèn ép hoặc xâm lấn vào các cơ quan trong trung thất. Khi thăm thám thực thể, người thầy thuốc thường khó phát hiện tổn thương, bởi vì trung thất là một cấu trúc phức tạp, nằm sâu trong lồng ngực, nên rất khó tiếp cận, do vậy, việc chẩn đoán trước mổ mà chỉ dựa vào lâm sàng là rất khó khăn.
Chính vì vậy mà trong thực hành lâm sàng hàng ngày, các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực thường rất lúng túng khi chẩn đoán một 1khối choán chỗ trung thất, đặc biệt những u có kích thước lớn, chèn ép nhiều các cơ quan trong trung thất, bởi vì, phương pháp điều trị những u này phụ thuộc rất nhiều vào bản chất mô học của u.
Tuy nhiên, những kỹ thuật hình ảnh hiện nay, đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán giúp người thầy thuốc chẩn đoán chính xác hơn, góp phần quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như hoạch định kế hoạch phẫu thuật.
Có nhiều kỹ thuật để đạt được hình ảnh của lồng ngực như X-quang ngực thường quy, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ v.v…
Nhưng hiện nay, chụp cắt lớp điện toán là kỹ thuật được lựa chọn cho tất cả những trường hợp nghi ngờ khối choán chỗ trung thất. Những công trình nghiên cứu trước đây đã chứng minh được vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán trong việc đánh giá chẩn đoán những u và nang trung thất. Ở nước ta, trong những năm gần đây đã bắt đầu sử dụng rộng rãi kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán bệnh lồng ngực nói chung và những u, nang trung thất nói riêng.
Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào tổng kết có hệ thống và đánh giá vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán các loại u và nang trung thất, cũng như đặc điểm các dấu hiệu hình ảnh trên phim chụp cắt lớp điện toán của từng loại u và nang riêng biệt, thông qua việc tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính theo phương pháp đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả giải phẫu bệnh.
Nghiên cứu của NCS nhằm mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và giải phẫu bệnh của một số u và nang trung thất nguyên phát.
1a. Mô tả đặc điểm lâm sàng.
1b. Mô tả đặc điểm các dấu hiệu hình ảnh cắt lớp điện toán.
1c. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh.
Đề xuất lưu đồ chẩn đoán các loại u và nang trung thất dựa trên những đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC TRUNG THẤT
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai vùng phổi và màng phổi.
1.1.1. Giới hạn và phân khu
1.1.1.1. Giới hạn
Trung thất được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau bởi mặt trước cột sống ngực. Phía trên là nền cổ. Phía dưới là cơ hoành. Hai bên là phổi và màng phổi.
1.1.1.2. Phân khu
Theo quy ước, để dễ mô tả người ta phân chia trung thất thành nhiều khoang [20], [76], [110]. Hơn nữa, những u đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là rất hữu ích khi một u trung thất được phát hiện. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Sự phân chia trung thất thành từng khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý. Sự thực, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặc chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi.
Theo quan niệm cổ điển: Người ta chia trung thất thành hai phần: Trung thất trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất. Quan niệm thông qua ở Hội nghị Quốc tế (Hình 1.2) Chia trung thất thành 4 khu: TT trên, TT trước, TT giữa và TT sau.
Trung thất trên nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim tức là ngang mức ở phía sau với khe gian đốt sống 4 và 5 và ở phía trước với góc xương ức (khớp giữa cán ức với thân ức).
Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức.
Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim. Theo quan điểm của ngoại lồng ngực (Hình 1.1)
Cách phân chia TT của Shields năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Shields phân chia TT ra làm 3 khoang: Trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.
Trung Thất Trước: Trung thất trước được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, ĐM chủ và các nhánh của nó (thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái). Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của ĐM và TM vú trong, hạch limphô và một lượng mỡ thay đổi.
Trung Thất Giữa: Trung thất giữa chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của ĐMC, TMCT, TMCD, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, TK hoành và phần trên của dây TK lang thang, khí quản và phế quản chính với các hạch limphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi. Trung Thất Sau: Trung thất sau là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như thực quản,ĐMC ngực, hệ TM đơn, ống ngực, dây thần kinh X.
1.2. NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu
Năm 1972, G. N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, dùng tia X khảo sát rất tốt các bệnh lý cơ thể, khắc phục rất nhiều các hạn chế của kỹ thuật X quang quy ước.
Sự ra đời của CLÐT được xem là cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Ngày nay, CLÐT không ngừng phát triển với các thế hệ máy mới, nhiều chức năng, ưu điểm như: Máy xoắn ốc, máy đa lớp cắt [6], [18].
1.2.2. Nguyên lý tạo hình
1.2.2.1. Hoạt động của máy chụp cắt lớp điện toán
Máy CLÐT dùng một chùm tia X với độ dày nhất định, quét quanh mặt cắt ngang của vật thể ở nhiều hướng khác nhau. Lượng tia X sau khi đi qua vật thể được ghi lại bằng các đầu dò. Dữ liệu thu nhận từ các đầu dò này sẽ được máy tính xử lý và tạo hình.
1.2.2.2. Nguyên lý tạo hình:
Dữ liệu từ các lớp cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được máy tính phân thành nhiều khối nhỏ. Các khối riêng rẽ này gọi là các phần tử thể tích. Thành phần, độ dày của phần tử thể tích cùng với tính chất chùm tia
X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các phần tử thể tích này. Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các phần tử thể tích được máy tính hiển thị bằng các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh tương ứng trên hình ảnh CLÐT.
1.2.3. Trị số đậm độ
1.2.3.1. Đơn vị Hounsfield
Mỗi phần tử thể tích có trị số tương ứng với mức độ hấp thu tia của mô và được biểu thị bằng các độ xám khác nhau trên hình. Trị số mức độ hấp thu tia X còn được biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU). Theo quy ước của máy, các t? Tr? Ng cơ bản là: Tỉ trọng dịch trong (dịch não tủy, nước tiểu …) Từ 5-10UH, dịch hoại tử, tùy thuộc mức độ hoại tử từ 10 – 30UH. Tỉ trọng mô mềm dao động trong khoảng 40-65UH. Tỉ trọng mỡ từ -50 đến 100UH. Tỉ trọng xương dao động từ + 200 đến + 1000. Vôi hoá khi tỉ trọng như xương.
1.2.4. Nguyên tắc đặt cửa sổ
Trị số của các mô khác nhau trong cơ thể thường thay đổi từ –1000 HU đến + 1000 HU (một số máy thay đổi từ – 2048 đến + 6000), các trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ xám khác nhau. Tuy nhiên, mắt thường của chúng ta không thể phân biệt sự khác biệt tất cả các độ xám này, để phân biệt phải thay đổi cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thường nhận biết được. Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ và trung tâm cửa sổ. Viết tắt là W/L hay W/C.
Độ rộng cửa sổ: Là khoảng độ Hounsfield mà ta muốn xem. Các cấu trúc có đậm độ phía trên giới hạn này sẽ có màu trắng, dưới giới hạn này sẽ có màu đen.
Trung tâm cửa sổ: Là điểm giữa của độ rộng cửa sổ, có độ Hounsfield thường gần bằng với cấu trúc mà ta quan sát.
Ví dụ: Tùy theo máy, để khảo sát ngực chúng ta có thể đặt các cửa sổ: Cửa sổ mô mềm hay trung thất: Độ rộng cửa sổ 350 HU (từ – 140 HU đến + 210 HU), trung tâm cửa sổ 35 HU giúp ta phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, khí quản, thực quản, phần mềm thành ngực. Cửa sổ này dùng đánh giá các cấu trúc đậm độ mô mềm ở trung thất, thành ngực, màng phổi, phổi v.v…? Cửa sổ phổi: Độ rộng cửa sổ 800 HU (từ – 1100 đến – 300 HU), trung tâm cửa sổ là - 700 HU, giúp phân biệt các cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản. Cửa sổ này chủ yếu đánh giá các tổn thương phổi, đậm độ khí ở màng phổi, trung thất. Cửa sổ xương: Độ rộng cửa sổ 1200 HU (từ – 200 HU đến + 1000 HU), trung tâm cửa sổ là + 400 HU. Với cửa sổ này ta chỉ phân biệt được giữa xương, khí, mô mềm. Cửa sổ này dùng chủ yếu đánh giá tổn thương liên quan xương ở thành ngực. Chúng ta có thể thay đổi khoảng cửa sổ hẹp hoặc rộng hơn để phân biệt rõ hơn các khác biệt.
1.2.5. Kỹ thuật khảo sát
1.2.5.1. Tư thế bệnh nhân
Thường bệnh nhân nằm ngửa. Hai tay đặt cao, dọc theo hai bên đầu.
1.2.5.2. Chất tương phản
Chất tương phản thường dùng là các chất cản quang dẫn xuất Iode.
Thường tiêm chất cản quang qua đường tĩnh mạch. Liều lượng thuốc cản quang và tốc độ tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, mục đích khảo sát.
Sau tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá sự thay đổi t? Tr? Ng ở vùng quan sát. Thay đổi đó có thể là không hay có tăng quang nhiều hay ít (cần so sánh trên cùng một vị trí). Tăng quang sau tiêm thuốc cản quang có thể do: Nồng độ thuốc cản quang cao trong lòng mạch máu, thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch do tổn thương hoặc bất thường thành mạch (viêm, u…), một số cấu trúc bình thường có thể tăng quang sau tiêm thuốc cản quang (màng não)
Các trường hợp cần khảo sát có cản quang tĩnh mạch là: Đánh giá các bệnh lý u, viêm, sau mổ, bệnh lý mạch máu…
Để phân biệt phim có tiêm thuốc hay không cần lưu ý: Phim có tiêm thuốc, các mạch máu có t? Tr? Ng cao khi so với phim không tiêm thuốc. Ngoài ra, trên phim có tiêm thuốc thường được đánh dấu cho biết như: + C (+ Contrast) Hay CE (contrast enhancement). Trong một số trường hợp, ví dụ khảo sát thực quản hay liên quan thực quản có thể dùng cản quang qua đường uống (Barium hay Iode pha loãng).
1.2.5.3. Kỹ thuật:
Các lát cắt phải bao phủ toàn bộ vùng khảo sát từ đỉnh phổi xuống hết đáy phổi. Có thể cắt thêm cao hơn hay thấp hơn tùy yêu cầu bệnh lý (đánh giá xâm lấn nền cổ, di căn gan …), thường cắt liên tục. Độ dày lát cắt và khoảng cách lát cắt trung bình là 7-10 mm. Ở vùng rốn phổi hoặc ở các vùng cần thiết có thể cắt khoảng 5 mm hoặc mỏng hơn. Ở ngực, để khảo sát tốt hơn các bệnh lý nhu mô phổi đặc biệt các bệnh lý mô kẽ, bệnh lý phế quan v.v.. . Thường sử dụng kỹ thuật CLÐT phân giải cao.
Đây là kỹ thuật khảo sát các lát cắt rất mỏng khoảng 1-1,5 mm với các thông số tái tạo đặc biệt, tạo độ phân giải không gian và tương phản của hình ảnh rất cao.
1.2.5.4. Tái tạo hình ảnh:
CLÐT sử dụng nhiều kỹ thuật tái tạo hình ảnh trong khảo sát lồng ngực. Các kỹ thuật tái tạo hay sử dụng là: Tái tạo nhiều mặt cắt, tái tạo cường độ tối đa theo hướng chiếu và tái tạo 3 chiều như kỹ thuật hiển thị thể tích. Ngoài ra, các phần mềm hiện nay cho phép thực hiện các kỹ thuật mới dễ dàng hơn như: Tạo bóng bề mặt vật thể, nội soi ảo phế quản, nội soi ảo đại tràng, dựng hình tim – mạch vành v.v…
1.2.6. Giải phẫu cắt ngang trung thất trên phim CLÐT
Để dễ phân tích các cấu trúc giải phẫu, người ta chia các lát cắt liên tục trên phim CLÐT thành 4 đoạn cơ bản theo các mốc giải phẫu tim, mạch máu. Từ trên xuống dưới gồm: Các lát cắt ở trên cung động mạch chủ, ngang cung động mạch chủ, ngang mức các động mạch phổi và ngang mức các buồng tim. Ở mỗi đoạn, có các mốc giải phẫu chính nhằm xác định các cấu trúc liên quan khác [6].
1.2.6.1. Trên cung động mạch chủ
Phía trước khí quản là các mạch máu lớn: 2 TM và 3 ĐM. 3 ĐM theo thứ tự từ sau ra trước là: ĐM dưới đòn trái, ĐM cảnh chung trái và ĐM thân cánh tay đầu. Hai tĩnh mạch là TM thân cánh tay đầu phải và trái. TM cánh tay đầu trái dễ xác định do hướng chạy nằm ngang phía trước các mạch máu lớn để hợp với TM cánh tay đầu phải thành TM chủ trên.
Liên quan: Khí quản, thực quản nằm ở đường giữa trước cột sống.
1.2.6.2. Ngang cung động mạch chủ
Cung động mạch chủ chạy hướng trước sau, từ phải sang trái, ngay phía trước bên phải là TM chủ trên. Liên quan: Khí quản, thực quản nằm ở bên phải cung ĐM chủ trước cột sống. Tĩnh mạch đơn từ phía thấp chạy phía trước cột sống, bên phải động mạch chủ, sau đó chạy ngang ra trước trên phế quản chính phải đổ vào tĩnh mạch chủ trên tạo quai tĩnh mạch đơn.
1.2.6.3. Ngang động mạch phổi
ĐM phổi trái nằm cao hơn, xuất hiện trước so với ĐM phổi phải, chạy thành hình cung, hướng từ trước ra sau sang trái. ĐM phổi phải xuất hiện thấp hơn, chạy thành hình cung hướng từ trước ra sau sang phải, chạy phía sau ĐM chủ, tĩnh mạch chủ trên.
Liên quan: ĐM phổi phải chạy ngang phía trước phế quản trung gian phải. ĐM phổi trái chạy phía trước sau đó chạy ra phía sau PQ chính trái.
1.2.6.4. Ngang các buồng tim
Lần lượt xuất hiện các buồng tim: Nhĩ trái, nhĩ phải, các tâm thất.
Nơi xuất phát và đi vào tim của các mạch máu. TM chủ trên, TM chủ dưới, TM phổi, ĐM chủ, ĐM mạch phổi. Liên quan: Thực quản liên quan phía sau nhĩ trái. Ở các lát cắt thấp hơn có các cấu trúc: TM chủ dưới, TM đơn, tĩnh mạch bán đơn, cơ hoành, phần cao của gan, các tạng khác ở ổ bụng.
121.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CLÐT VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC LOẠI U VÀ NANG TRUNG THẤT
1.3.1. U tuyến ức
1.3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u tuyến ức
U tuyến ức là khối u phổ biến nhất của TT trước và của toàn bộ TT nói chung, u tuyến ức chiếm khoảng 20% tất cả những tổn thương của trung thất [13], [39], [51], [129]. U tuyến ức có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng tuổi trung bình thường gặp là giữa 40 và 50 tuổi và hầu hết bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 40 cho đến 60 tuổi. Mặc dù trong phần lớn các nghiên cứu, có sự khác biệt về số lượng BN giữa nam và nữ, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa, nam và nữ đều bị ảnh hưởng như nhau.
Khoảng một nửa u tuyến ức được phát hiện một cách tình cờ và không có triệu chứng. Một nửa còn lại gây ra những triệu chứng do ảnh hưởng tại chỗ của u hoặc do những triệu chứng toàn thân đi kèm. Những triệu chứng phổ biến nhất do sự tăng trưởng của u trong vùng là đau ngực hoặc khó chịu ở ngực, ho và khó thở. Những u xâm lấn có thể gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc liệt thần kinh hoành, nhưng những dấu hiệu này thì không thường xuyên. Những u gây ra một hoặc nhiều triệu chứng tại chỗ thì có nhiều khả năng thể hiện một tình trạng ác tính, trong khi đó, không có những triệu chứng này thì gợi ý một tổn thương lành tính trên lâm sàng.
U tuyến ức nguyên phát lạc chỗ thì hiếm. Tuy nhiên, u tuyến ức nguyên phát lạc chỗ ở cổ [68], [72], dọc theo màng phổi, trong màng ngoài tim [41] hoặc trong nhu mô phổi cũng đã được báo cáo trong Y văn.
13U tuyến ức có liên quan với nhiều rối loạn hệ thống và tự miễn, trong đó, bệnh phổ biến nhất đi kèm với u tuyến ức là bệnh nhược cơ.
Khoảng 5-15% bệnh nhân với bệnh nhược cơ có u tuyến ức, trong khi đó 30% bệnh nhân u tuyến ức có liên hệ với bệnh nhược cơ có biểu hiện trên lâm sàng [10], [14], [22], [25], [51], [120], [129].
Bệnh nhược cơ và những bệnh tự miễn hệ thống khác thường đi kèm với u tuyến ức, khoảng 2-15% bệnh nhân u tuyến ức bị một dạng nào đó của việc giảm tế bào. Dạng phổ biến nhất trong số này là vô sản hồng cầu thuần túy. Xấp xỉ 1/3 bệnh nhân bị chứng vô sản hồng cầu được cải thiện sau khi cắt bỏ tuyến ức. Tình trạng hạ gammaglobulin máu xuất hiện ít hơn 5% bệnh nhân u tuyến ức chủ yếu ở người già. Bệnh lý này nói chung không đáp ứng với việc cắt bỏ tuyến ức và tiên lượng kém. Trong số những bệnh tự miễn khác đi kèm với u tuyến ức ở tần suất ít hơn đó là bệnh lupus ban đỏ hệ thống và việc cắt bỏ tuyến ức dường như chẳng có tác dụng gì trên tiến trình lâm sàng của bệnh này.
Việc chia nhỏ các hình thái mô học của u tuyến ức là một chủ đề quan trọng, gây nhiều nhầm lẫn và tranh cãi. Hai phương pháp rất khác nhau đã được tiến hành: Một phương pháp dựa trên sự phong phú tương đối của tế bào biểu mô và tế bào lymphô và phương pháp khác thì dựa trên hình ảnh mô học của tế bào biểu mô.
Vào năm 1961, Bernatz và CS từ bệnh viện Mayo đã đề ra việc sử dụng tỉ lệ tế bào limphô trên tế bào biểu mô để phân chia u tuyến ức thành những loại nhỏ mô học bao gồm: Loại thứ nhất chủ yếu là tế bào hình thoi,14loại thứ hai chủ yếu là tế bào limphô, loại thứ ba là loại hỗn hợp, loại thứ tư chủ yếu là tế bào biểu mô (Hình 1.5).
Năm 1985, Marino và Mueller-Hermelink đã đề nghị một hệ thống phân loại mới. Trong đó, u tuyến ức được phân thành những loại mô học nhỏ gồm: Loại vỏ, loại tủy và loại hỗn hợp. Sự định danh này dựa trên tính tương tự giữa những tế bào biểu mô tân sinh và những tế biểu mô trong những vùng khác nhau của thùy tuyến ức bình thường.
Trong u tuyến ức loại vỏ, những tế bào biểu mô thì lớn, hình tròn hoặc đa diện, với nhân tròn, rõ, hạt nhân rất rõ và tế bào chất được giới hạn kém. Ngược lại, những tế bào biểu mô được tìm thấy trong u tuyến ức loại tủy thì nhỏ hơn, dạng hình thoi, với nhân tế bào không đều đặn hoặc hình thoi và hạt nhân không rõ ràng. Những đặc tính mô học của u tuyến ức loại vỏ gợi ý một kiểu hình ác tính hơn và thực tế của u tuyến ức loại vỏ xâm lấn hơn. Mặc dù, hiện nay, cả hai hệ thống phân loại đều được sử dụng trong y văn, nhưng hệ thống Mueller-Hermelink đã đạt được sự chấp nhận trong một số giới vì có ý nghĩa lâm sàng nhiều hơn.
Tuy nhiên, đã có những phê bình về hệ thống phân loại này bởi vì thuật ngữ khó hiểu và thiếu sự đồng thuận.
Hình ảnh vi thể phóng đại 400 lần cho thấy u được tạo thành bởi sự hỗn hợp của những tế bào biểu mô trên nền những tế bào limphô lan tỏa.
Nguồn: Santana L, Givica A (2002),” Best cases from the AFIP, thymoma”, RadioGraphics 22: 95-102 [120] Để tạo ra sự đồng thuận chung, vào năm 1999, Ủy ban Quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới đã thiết lập một hệ thống mới dựa trên hình thái học của những tế bào biểu mô cũng như tỉ lệ giữa tế bào biểu mô và tế bào limphô. 6 loại u tuyến ức được chia thành 2 nhóm nhỏ được xác định như sau: Những u tuyến ức loại A, AB, B1, B2 và B3 và u tuyến ức ác tính (loại C).
Nói tóm lại, phân loại của Tổ chức Y Tế Thế giới cố gắng phản ảnh cả hai đặc tính lâm sàng và chức năng của những u biểu mô tuyến ức.
Chụp cắt lớp điện toán là kỹ thuật tốt nhất để đánh giá u tuyến ức. Ở những bệnh nhân trẻ hơn vẫn có thể có tuyến ức với kích thước lớn bình thường, nhìn thấy rõ ràng như một khối choán chỗ tăng quang, đậm độ trung bình ở trung thất trước, nhưng trung thất trước ở phần lớn bệnh nhân trưởng thành chứa một dải mỡ mỏng nằm giữa phổi trái và phổi phải. Trong bất kỳ trường hợp nào, u của tuyến ức nổi bật lên như một khối choán chỗ đậm độ mô mềm. Những u quá nhỏ khó có thể nhận diện trên phim X-quang thường nhưng dễ dàng nhận thấy trên phim CLÐT.
Không có đặc điểm nào để chẩn đoán u tuyến ức, tuy nhiên, u tuyến ức thường đồng nhất và tăng quang sau khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến ức có thể có sự vôi hóa, những thành phần nang [116] hoặc những vùng đậm độ thấp và hoại tử (Hình 1.6).
CLÐT cung cấp những thông tin về kích thước và đậm độ của u, sự hiện diện hoặc không có xâm lấn tại chỗ hay di căn. Bởi vì, CLÐT có thể nhận diện một cách dễ dàng ngay cả những u tuyến ức có kích thước nhỏ, vì thế, bệnh nhân nhược cơ nên được tầm soát ít nhất một lần với phim CLÐT ngực.
1.3.2. Ung thư biểu mô tuyến ức
Ung thư biểu mô tuyến ức là những u có nguồn gốc từ những tế bào biểu mô của tuyến ức.
Về mặt mô học, ung thư biểu mô tuyến ức có thể được phân biệt bởi những đặc điểm ác tính về mặt tế bào. Về mặt lâm sàng, ung thư biểu mô tuyến ức được đặc trưng bởi những biểu hiện ác tính hơn. Ung thư biểu mô tuyến ức có mức độ cao của sự mất biệt hóa về mặt mô học, tính không điển hình của tế bào rất rõ ràng và gia tăng hoạt động sinh sản. Những tế bào limphô thâm nhập thì thường trưởng thành. Ung thư biểu mô tuyến ức thường xâm lấn và khó điều trị bằng ngoại khoa lẫn nội khoa. Ung thư biểu mô tuyến ức thường tái phát và thường di căn đến những vị trí xa như hạch limphô, phổi, gan và xương. Ung thư biểu mô tuyến ức có tiên lượng kém, với thời gian sống trung bình tính chung xấp xỉ khoảng 20 tháng và thời gian sống lâu dài ít hơn 40% [49], [51], [95], [129].
Ung thư biểu mô tuyến ức chiếm vào khoảng 20% tất cả các khối u biểu mô của tuyến ức và gặp nhiều ở đàn ông hơn là phụ nữ (tỉ lệ 1,5: 1).
Trên phim CLÐT cản quang, nhìn thấy một khối choán chỗ tròn, nằm ở trung thất trước. U có thành phần nang chiếm ưu thế, một vài vùng nhỏ ở ngoại biên tăng quang.
Nguồn: Santana L, Givica A (2002),” Best cases from the AFIP, Thymoma”, RadioGraphics 22: 95-102 [120] Ung thư biểu mô tuyến ức được tìm thấy ở bệnh nhân trong mọi lứa tuổi.
Bệnh nhân tuổi trẻ nhất đã được báo cáo là 4 tuổi và bệnh nhân già nhất là 71 tuổi, nhưng hầu hết bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 30 cho đến 60 tuổi và tuổi trung bình trong hầu hết các báo cáo là 50 tuổi [133].
90% bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến ức có triệu chứng. Những triệu chứng phổ biến nhất là ho và đau ngực, được gây ra do ảnh hưởng tại chỗ của u. Hội chứng TMCT được tìm thấy trong khoảng 20% BN. Những triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi cũng có thể được tìm thấy. 10% BN có di căn xa vào thời điểm đến khám. Những vị trí di căn thường gặp nhất là hạch limphô và xương, tiếp theo là phổi, gan và não.
Những hội chứng cận ung thư thì hiếm. Trong một nghiên cứu 60 trường hợp đã được báo cáo bởi Suster và Rosai [133] thì không có bệnh nhân nào có hội chứng cận ung thư. Trong một tổng quan của Blumberg và CS [36] về 43 bệnh nhân từ Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering,10 bệnh nhân có nhược cơ, 9 trong số những bệnh nhân này có u được phân loại biệt hóa rõ.
Về mặt mô học, đặc điểm để xác định ung thư biểu mô tuyến ức là tính không điển hình về mặt tế bào học rõ ràng của tế bào biểu mô tuyến ức. Trong khi tế bào biểu mô tuyến ức trong u tuyến ức vẫn giữ được những đặc điểm về cấu trúc, về chức năng tương đối bình thường, thì những tế bào biểu mô tuyến ức trong ung thư biểu mô tuyến ức lớn hơn và nhân nổi bật, tỉ lệ nhân trên bào tương cao và hiện tượng gián phân phong phú.
Những vùng đa ổ và hợp lại với nhau của tình trạng hoại tử cũng được nhìn thấy.
Trong u tuyến ức, những tế bào limphô thì chưa trưởng thành. Trong khi đó, những tế bào limphô trong ung thư biểu mô tuyến ức thì phần lớn là những tế bào T thâm nhập, trưởng thành (Hình 1.7).
Những dấu hiệu này cho thấy rằng trong khi tế bào biểu mô trong u tuyến ức vẫn giữ được cả hình thể và chức năng tương đối bình thường, thì tế bào biểu mô trong ung thư biểu mô tuyến ức đã làm mất chức năng khi nó trải qua sự thoái hóa ác tính.
Trên CLÐT, ung thư biểu mô tuyến ức thường biểu hiện như là một khối choán chỗ lớn, ranh giới không rõ, xâm lấn ở trung thất trước (Hình 1.8). Ung thư biểu mô tuyến ức thường liên hệ với tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim.
-----------------------------------
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
-----------------------------------------------
keyword: download luan an tien si, y hoc, gia tri, cua ky thuat, chup cat lop, dien toan, trong chan doan, u trung that
Nhận xét
Đăng nhận xét