NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ LẤY DẤU VÀNH KHÍT

  LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC: NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ LẤY DẤU VÀNH KHÍT

NCS  NGUYỄN PHÚ HÒA - Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt -  Mã số: 62720601

 ĐẶT VẤN ĐỀ

 Chương 1: TỔNG QUAN

 1.1.TÌNH HÌNH MẤT RĂNG Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

 1.1.1.Tại Việt Nam

 1.1.2.Trên thế giới

 1.2.ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HÀM MẤT RĂNG TOÀN BỘ

 1.2.1.Hàm trên

 1.2.2.Hàm dưới

 1.2.3.Lưỡi

 1.2.4.Nước bọt

 1.2.5.Niêm mạc

 1.2.6.Dây chằng - Phanh môi - Phanh lưỡi

 1.2.7.Yếu tố thần kinh - Cơ

 1.3.CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM TĂNG ĐỘ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ TOÀN BỘ

 1.3.1.Phương pháp cơ học

 1.3.2.Phương pháp vật lý

 1.3.3.Phương pháp lý sinh học

 1.4.CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ ỔN ĐỊNH VÀ VỮNG CHẮC CỦA HÀM GIẢ

 1.4.1.Khớp cắn thăng bằng

 1.4.2.Đường cong Spee và đường cong Wilson

 1.4.3.Chiều cao khớp cắn

 1.4.4.Mặt phẳng cắn

 1.5.NHỮNG XU HƯỚNG MỚI CỦA THẾ GIỚI

 1.5.1. Lấy khuôn kỹ thuật số

 1.5.2.Ghi vận động lồi cầu

 1.5.3.Một số tiêu chuẩn của càng nhai trong phục hình tháo lắp

 1.5.4.Implant cho trường hợp mất răng toàn phần

 1.6.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY

 1.6.1.Nghiên cứu ứng dụng hàm nhựa tháo lắp điều trị phục hồi chức năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại

 1.6.2.Nghiên cứu hình thái nền tựa của phục hình toàn hàm và ứng dụng thiết kế khay lấy khuôn của Lê Hồ Phương Trang

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

 2.2.ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

 2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu

 2.3.2.Cỡ mẫu

 2.3.3.Các biến nghiên cứu

 2.4.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

 2.4.1.Khám lâm sàng

 2.4.2.Kỹ thuật làm hàm giả

 2.4.3.Các tiêu chí đánh giá hàm giả sau khi lắp

 2.5.PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

 2.6.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

 2.7.HẠN CHẾ SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU

 2.8.ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 3.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

 3.1.1.Giới

 3.1.2.Tuổi

 3.1.3.Thành phần dân cư và nghề nghiệp

 3.1.4.Tiền sử răng miệng

 3.1.5.Thời gian mất răng

 3.1.6 Tiền sử phục hình

 3.1.7.Đặc điểm hình dạng khuôn mặt của bệnh nhân

 3.2.CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ

 3.2.1.Cấu trúc giải phẫu và môi trường miệng

 3.2.2.Các yếu tố khác ảnh hưởng tới sự bám dính của hàm giả

 3.3.ĐÁNH GIÁ LỰC MÚT HÀM SAU KHI SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG  PHÁP LẤY KHUÔN

 3.4.ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LỒI CẦU ĐƯA VÀO CHƯƠNG TRÌNH HÓA CÀNG NHAI

 3.5.ĐÁNH GIÁ HÀM GIẢ NGAY SAU KHI LẮP

 3.5.1.Đánh giá sự ổn định của hàm giả

 3.5.2.Thẩm mỹ

  3.6.ĐÁNH GIÁ SAU THỜI GIAN SỬ DỤNG

 3.6.1.Chức năng ăn nhai

 3.6.2.Chức năng phát âm

 3.6.3.Mức độ hài lòng của bệnh nhân

 Chương 4: BÀN LUẬN

 4.1.VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

 4.1.1.Đặc điểm chung

 4.1.2.Về các yếu tố ảnh hưởng đến sự bám dính của hàm giả

 4.2.VỀ TÂM LÝ BỆNH NHÂN

 4.3.VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 4.3.1.Về vật liệu và phương pháp lấy khuôn

 4.3.2.Về phương tiện nghiên cứu

 4.3.3.Về sai số trong nghiên cứu

 4.4.VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 4.4.1.Về giá trị lực mút hàm

 4.4.2.Về giá trị các thông số lồi cầu

 4.4.3.Về sự bám dính của hàm giả

 4.4.4.Đánh giá sau thời gian sử dụng

 KẾT LUẬN

 KIẾN NGHỊ

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

 DANH MỤC BẢNG

 Bảng 2.1: Bảng chuyển đổi giá trị góc Bennett

 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

 Bảng 3.2: Thành phần dân cư và nghề nghiệp

 Bảng 3.3: Tiền sử răng miệng

 Bảng 3.4: Thời gian mất răng sau cùng

 Bảng 3.5: Tiền sử phục hình theo giới

 Bảng 3.6: Thái độ của bệnh nhân với hàm giả cũ

 Bảng 3.7: Lý do bệnh nhân phải làm lại hàm giả mới

 Bảng 3.8: Hình dạng khuôn mặt của bệnh nhân Bảng 3.9: Hình dạng cung hàm

 Bảng 3.10: Mức độ tiêu xương hàm trờn theo tuổi

 Bảng 3.11: Đặc điểm vòm miệng

 Bảng 3.12: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi

 Bảng 3.13: Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến sự bám dính hàm giả dưới

 Bảng 3.14: Hình thái tiêu xương

 Bảng 3.15: Quan hệ sống hàm trên và sống hàm dưới ở tương quan trung tâm

 Bảng 3.16: Phanh môi, dây chằng phanh lưỡi

 Bảng 3.17: Trương lực cơ môi và cơ nhai

 Bảng 3.18: Đặc điểm lưỡi

 Bảng 3.19: Đặc điểm nước bọt

 Bảng 3.20: Đặc điểm niêm mạc miệng

 Bảng 3.21: Giá trị lực mút hàm khi lấy khuôn sơ khởi thường và lấy khuôn sơ khởi đệm

 Bảng 3.22: So sánh giá trị lực mút hàm sau khi lấy khuôn lần 1 sơ khởi đệm và lấy khuôn lần 2

 Bảng 3.23: Giá trị lực mút hàm sau lấy khuôn lần 2 có vành khít và không có vành khít

 Bảng 3.24: Giá trị các thông số lồi cầu ghi bởi trục ghi đồ Quick Axis

 Bảng 3.25: Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các đường ghi trên trục đồ Quick Axis

 Bảng 3.26: Khoảng tự do giữa hai hàm khi hàm ở tư thế nghỉ

 Bảng 3.27: Điểm chạm ở tương quan trung tâm

 Bảng 3.28: Điểm chạm thăng bằng

 Bảng 3.29: Mứu độ ưng ý của bệnh nhân về thẩm mỹ của hàm giả

 Bảng 3.30: Thời gian bệnh nhân ăn nhai được bằng hàm giả

 Bảng 3.31: Thời gian bệnh nhân phát âm tròn tiếng

 Bảng 3.32: Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi lắp hàm giả

 Bảng 4.1: So sánh độ dài các đường ghi trên trục đồ với nghiên cứu của Nguyễn Phúc Diên Thảo

 Bảng 4.2: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Nguyễn Phúc Diên Thảo Bảng 4.3: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Theusner với bộ ghi trục SAM điện tử

 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

 Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

 Biểu đồ 3.2: Mức độ tiêu xương hàm trên theo tuổi

 Biểu đồ 3.3: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi

 Biểu đồ 3.4: Quan hệ sống hàm trên so với sống hàm dưới tại tương quan trung tâm

 DANH MỤC HÌNH

 Hình 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên không răng

 Hình 1.2: Giải phẫu định khu của hàm dưới không răng

 Hình 1.3: Đường cong Spee tưởng tượng

 Hình 1.4: Trục liên sống hàm và đường cong Wilson

 Hình 1.5: Điều chỉnh gối sáp phía trước

 Hình 1.6: Mặt phẳng Camper

 Hình 1.7: Máy E4D

 Hình1.8: Máy CEREC AC

 Hình 1.9: Máy Lava C.O.S

 Hình 1.10: Máy iTero

 Hình 1.11: Tomography

 Hình 1.12: Arthrography

 Hình 1.13: CT- Scanner

 Hình 1.14: M.R.I

 Hình 1.15: Đo sọ

 Hình 1.16: Bộ ghi trục của Robert Lee

 Hình 1.17: Kim ghi khắc sâu vào bản ghi polyester trong suốt

 Hình 1.18: Đồng hồ kim

 Hình 1.19: Bộ ghi trục SAM

 Hình 1.20: Bộ ghi trục Denar

 Hình 1.21: Bộ ghi trục Quick- Axis

 Hình 2.1: Khuôn sơ khởi lần 1 Hình 2.2: Cắt giảm chiều cao khuôn sơ khởi lần

 Hình 2.3: Cắt giảm bề dày khuôn sơ khởi lần 1

 Hình 2.4: Thìa lấy khuôn cá nhân bằng Alginate

 Hình 2.5: Kết quả khuôn sơ khởi đệm

 Hình 2.6: Thìa lấy khuôn cá nhân

 Hình 2.7: Đặt hợp chất nhiệt dẻo lên bờ và triền ngoài của thìa lấy khuôn cá nhân

 Hình 2.8: Vành khít phía sau hàm trên có hình ảnh giống ria mép.[54]

 Hình 2.9: Lấy khuôn vành khít

 Hình 2.10: Lấy khuôn bề mặt bằng Silicôn

 Hình 2.11: Mẫu hàm nghiên cứu

 Hình 2.12: Nền hàm giả bằng sáp

 Hình 2.13: Nền hàm bằng nhựa tự cứng

 Hình 2.14: Đo lực mút hàm

 Hình 2.15: Bộ ghi trục Quick – Axis

 Hình 2.16: Thước cặp điện tử Mitutoyo CD- 6” CSX

 Hình 2.17: Lấy khuôn lần 1 máng cố định

 Hình 2.18: Lấy khuôn lần 2 máng cố định

 Hình 2.19: Đặt cung ghi

 Hình 2.20: Đặt và điều chỉnh thanh định vị

 Hình 2.21: Điều chỉnh vị trí kim ghi

 Hình 2.22: Xác định góc Bennett

 Hình 2.23: Đo thông số trên bản ghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng miệng đảm nhận các chức năng tiêu hóa, phát âm và hình thái học cá nhân, thể hiện nét thẩm mỹ, tâm lý, tình cảm, cá tính của từng người.  Mất răng là một biến cố quan trọng, gây biến đổi tại chỗ và toàn thân, đặc biệt mất răng toàn bộ gây biến đổi trầm trọng về giải phẫu, tâm lý và rối loạn chức năng tiêu hóa, phát âm và thẩm mỹ, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, quan hệ giao tiếp và công tác của người bệnh. Vì vậy, C. Taddéi xem mất răng toàn bộ như một thương tật về các phương diện thể chất, tinh thần và xã hội [1].

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy tuổi thọ ngày càng được nâng cao, số lượng người cao tuổi gia tăng, đặt ra những thách thức mới cho ngành y tế và ngành răng hàm mặt. Trong đó, nhu cầu làm răng giả cao, đặc biệt cho người mất răng toàn bộ (Galan D. [2], Lechner [3], Cheng và cộng sự [4]). Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lần 2 năm 2000 của Trần Văn Trường và Lâm Ngọc ấn [5]: Tỷ lệ mất răng hoặc toàn bộ một hàm hoặc toàn bộ cả hai hàm là 1,7%, nguyờn nhõn mất răng chủ yếu do sõu răng và bệnh nha chu.

Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều phương pháp được sử dụng nhằm nâng cao hiệu quả của phục hình toàn hàm như phương pháp cấy ghép implant giúp tăng sự bám dính của hàm giả; Lấy khuôn kỹ thuật sè CAD. Nhiều thành quả nghiên cứu mới đã được áp dụng rỗng rãi ở các nước trên thế giới (Backer và cộng sự [6], Henry [7], Klokkvold và cs [8], Davidoff [9], Davis  [10], Gunne và cộng sự [11], Mericske Stern và cộng sự [12]. Tuy nhiên, việc chọn lựa giữa hàm giả tháo lắp nền nhựa truyền thống và implant còn phụ thuộc nhiều vấn đề; Một mặt vì các tồn tại nhất định của implant như tốn thời gian, chi phí cao, chấp nhận một số nguy cơ và tỷ lệ thất bại nhất định (Henry [7], Zavras và cộng sự [13], Geertman và cộng sự [14]). Mặt khác, hàm giả toàn bộ tháo lắp là phương pháp truyền thống và kinh tế (MacEntee và cộng sự) [15], được chỉ định cho phần lớn các trường hợp mất răng toàn bộ (Berteretche và cộng sự) [16], phục hồi tốt chức năng và thẩm mỹ cho người bệnh với điều kiện quy trình phục hình được chuẩn hóa (Sarka) [17]. Trong điều kiện nước ta hiện nay, phục hình tháo lắp nhựa toàn bộ, lấy khuôn bằng vật liệu lấy dấu vẫn là chủ yếu. Ở nước ta, từ trước tới nay có hai nghiên cứu nổi bật về hàm giả toàn bộ:

Tác giả Nguyễn Toại nghiên cứu ứng dụng hàm nhựa tháo lắp điều trị phục hồi chức năng và thẩm mỹ [18]: Là nghiên cứu tổng quát ứng dụng hàm nhựa tháo lắp toàn bộ. Đặc biệt đi sâu ứng dụng bộ càng nhai và cung mặt Quick Master. Trong nghiên cứu này tác giả chưa sử dụng trục ghi đồ để xác định góc Bennett và dốc quỹ đạo lồi cầu để chương trình hóa càng nhai.

Tác giả Lê Hồ Phương Trang [19] nghiên cứu hình thái nền tựa của phục hình toàn hàm. Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra kiến nghị về việc thiết kế và sản xuất thìa lấy khuôn sơ khởi cho hàm trên và hàm dưới của người việt, góp phần lấy khuôn chính xác hơn. Nghiên cứu của Lê Hồ Phương Trang đã nhận thầy “phần lớn các bác sỹ đang thực hành đã không có cách lựa chọn vật liệu và phương pháp lấy khuôn đúng cách trong thực hành phục hình tháo lắp toàn bộ” (chỉ có 9,9% lựa chọn đúng) [20].

Từ yêu cầu lý luận và thực tiễn trên, để góp phần nâng cao chất lượng công việc điều trị phục hình tháo lắp toàn bộ chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân mất răng toàn bộ trong nghiờn cứu.

2. Đánh giá kết quả phục hình tháo lắp toàn bộ có sử dụng kỹ thuật lấy khuôn sơ khởi đệm và lấy khuôn vành khít.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH MẤT RĂNG Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.1.1. Tại Việt Nam

Công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng ở Việt Nam đã được quan tâm. Tuy vậy, tỷ lệ mất răng còn cao. Theo kết quả điều sức khỏe răng miệng năm 1990 của Võ Thế Quang và cộng sự [21], tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35 - 44 là47,33%. Nhu cầu làm hàm giả tháo lắp từng phần hàm trên là 10%, từng phần hàm dưới là 3,67%, toàn bộ hàm trên là 3,33%, toàn bộ hàm dưới là 2,67% và làm răng giả cố định là 26,33%.

Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lần 2 năm 2000 của Trần VănTrường và Lâm Ngọc Ấn [5]: Tỷ lệ mất răng hoặc toàn bộ một hàm hoặc toàn bộ cả hai hàm là 1,7%, nguyên nhân mất răng chủ yếu do sâu răng và bệnh nha chu

1.1.2. Trên thế giới

Tại các nước đang phát triển, dịch vụ chăm sóc sức khỏe răng miệng còn hạn chế, răng thường bị nhổ do đau hoặc viêm. Hiện tượng mất răng vẫn thường gặp ở các lứa tuổi. Trong khi đó ở các nước công nghiệp, tỷ lệ mất răng của người trưởng thành đã giảm rõ rệt trong những năm gần đây.

Tuy nhiên tỷ lệ mất răng ở người trưởng thành và người già vẫn còn cao ở một số nước. Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48% các nước châu Âu năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65 - 74 dao động từ 12,8 - 69,6%, số răng mất trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng [22]. Tại hội nghi nha khoa Na Uy 2001. Ambjemsen đã báo cáo về tình trạng mất răng ở Na Uy: Tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi trên 65 là khoảng 50% trong những năm 1970- 1980 và khoảng 30% ở cuối thập kỷ 90, trong đó trên 50% những người mất răng còn dưới 20 răng [23].

Trong 1 nghiên cứu sức khỏe răng miệng những người già 70 tuổi ở Thụy Điển của Osterberg T (386 người), có 70% bị mất răng trong đó 50,05% mất răng ở 2 hàm và 19,5% mất răng 1 hàm, tỷ lệ mất răng ở hàm trên cao hơn ở hàm dưới và ở vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng cửa [24]. Cũng tại Thụy Điển, Norderyd O [25] nghiên cứu so sánh tình hình mất răng ở thành phố và ngoại ô vùng Jorkoping 1993. Kết quả cho thấy tỷ lệ mất răng của nhóm người sống ở thành phố cao hơn ở nhóm người sống ở ngoại ô các lứa tuổi. Tỷ lệ mất răng ở nhóm người sống tại thành phố 87% trong khi đó tỷ lệ này là 13% ở nhóm người sống ở ngoại ô. Tại Iceland (1990), theo kết quả nghiên cứu của Axelsson có 20,7% người lớn (>18 tuổi) Bị mất răng, tỷ lệ mất răng ở phụ nữ cao hơn nam giới và trong nhóm 35- 44 tuổi tỷ lệ mất răng theo lứa tuổi [26]. Parvinen [27] điều tra ở tây nam Phần Lan tỷ lệ mất răng là 60%, số răng mất trung bình ở 1 người là 7,8 (1977) Và tỷ lệ này là 36,6%, số răng mất trung bình ở 1 người là 4,7 (1996). Do chăm sóc sức khỏe răng miệng ngày càng tốt nên tỷ lệ mất răng nói chung ngày càng giảm ở các nước phát triển. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mất răng vẫn còn cao.

1.2. ĐẶC ĐIỂM HèNH THÁI GIẢI PHẪU HÀM MẤT RĂNG TOÀN BỘ

Tình trạng mất răng toàn bộ làm thay đổi rất nhiều về giải phẫu - Sinh lý ở bệnh nhân. Fourteau cho rằng, những biến đổi này lại được tăng cường bởi tuổi già [28], gây khó khăn cho sự bám dính của hàm toàn bộ.

1.2.1. Hàm trên

HÌnh 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên kh00ng răng [28]

* Kích thước cung hàm: Sự tiêu xương hướng tâm có khuynh hướng làm giảm đường kính cung hàm. Cung hàm tạo nên vùng nâng đỡ chính. Kích thước quá nhỏ là yếu tố bất lợi cho sự vững ổn của phục hình trong khi nhai, nhất là khi quan hệ sống hàm đảo ngược.

* Hình dáng cung hàm: Cung hàm có thể vuông, tam giác, bầu dục.  Hình thể cung hàm phản ảnh cung răng giả tương lai. Với hình thể tam giác, ta thiếu sự nâng đỡ ở vùng răng nanh.

* Độ chắc sống hàm: Sống hàm chịu lực nhờ lớp niêm mạc khá dày và dính tốt với xương hàm trên. Khi mang hàm giả kém khít có thể tạo nên một lớp niêm mạc sợi tăng sinh và biến dạng, được gọi là sống hàm di động, chịu lực kém. Phẫu thuật điều chỉnh trước phục hình có thể giúp ổn định và vững chắc hàm giả.

* Hình dáng và chiều cao sống hàm: Theo Klemetti và cộng sự [29] hình dáng và chiều cao sống hàm ảnh hưởng lớn đến sự ổn định hàm giả. Sống hàm phẳng gây bất lợi. Ngược lại, sống hàm quá cao giúp hàm giả ổn định và bám dính tốt nhưng gây nhiều khó khăn khi lên răng. Hình dáng và chiều cao sống hàm phụ thuộc và mức độ tiêu của xương hàm. Theo tác giả Vũ Khoái 30 có 3 loại tiêu xương:

Loại I: Sống hàm nổi cao, vòm miệng sâu.

Loại II: Sống hàm rộng chìa và nông.

Loại III: Sống hàm thấp, vòm miệng nông, gần như phẳng.

Hàm giả trong trường hợp tiêu xương loại I bám dính tốt nhất. Trường hợp tiêu xương loại III không bám dính được nhờ sống hàm.

* Vòm miệng: Theo Vũ Khoái [31], Farley và cộng sự [32] độsâu của vòm miệng tương ứng vơí thể tích và chiều cao của sống hàm, là một yếu tố cho sự vững ổn theo chiều dọc và ngang. Vòm miệng không phải là bề mặt nâng đỡ chính bởi vì tính chịu nén của niêm mạc khác nhau quá rõ:

- Những vùng ít chịu nén ở đường giữa và vùng trước của các vân vòm miệng.

- Ở vùng đường đan giữa, niêm mạc mỏng và rất dính vào xương. Đôi khi, đường đan giữa phì đại tạo thành một lồi rắn. Về mặt phục hình, tùy theo trường hợp, các lồi rắn vòm miệng có thể là:

+ Một cấu trúc thuận lợi cho sự nâng đỡ và vững ổn của phục hình “bằng cách đóng vai trò của một sống hàm ở giữa”.

+ Một cấu trúc bất lợi do kích thước của lồi rắn hay do vị trí của nó khiến ta phải thực hiện giảm nén hoặc điều trị tiền phục hình.

- Vùng chịu nén ở những triền bên của vòm miệng do có lớp dưới niêm mạc. Vùng răng hàm nhỏ có đặc điểm là có nhiều tế bào mỡ trong khi vùng răng hàm lớn có nhiều tuyến nước bọt. Những tuyến nước bọt này có thể tạo nên một lớp phủ lên niêm mạc và chảy thành dây cần phải được lau đi hay súc sạch trước khi lấy khuôn [33]. Các vùng này tạo nên vùng Schroder: Có thể bị biến dạng khi lấy khuôn, chúng được nền hàm che phủ nhưng không tốt cho sự nâng đỡ nền hàm theo theo Nguyễn Văn Cát [33].

* Lồi củ xương hàm trên: Là một yếu tố thuận lợi cho sự vững ổn và sự lưu. Lồi củ có hình thể tốt, với rãnh chân bướm - Hàm rõ nét, là yếu tố vững ổn theo chiều trước- Sau. Ngược lại, khi lồi củ quá to, nền hàm bao phủ lồi củ có thể chạm với hàm giả hàm dưới. Lồi củ có phần lẹm ở triền ngoài thì ít thuận 7 lợi và gây khó khăn khi gắn hàm giả. Phẫu thuật tiền phục hình có thể cải thiện tình trạng trên. Landa chia 5 loại [34]:

Loại I: Hình bầu dục hoặc tròn: ở 1/3 sau đường giữa.

Loại II: Hình dài ở 2/3 sau đường giữa.

Loại III: Hình dẹt ở 1/3 trước đường giữa.

Loại IV: Nằm suốt chiều dài của đường giữa.

* Rãnh chân bướm - Hàm: Là khoảng mô mềm chịu nén nằm sau lồi cùng, là giới hạn sau cùng của biên giới nền hàm, nếu vượt quá sẽ vướng dây chằng chân bướm - Hàm.

* Ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm: Nó tương ứng với đường gấp của màn hầu, nằm tại chỗ nối giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. Đó là một vùng rất quan trọng cho sự lưu của phục hình. Bờ sau của phục hình phải bảo đảm sự kín bằng cách lấn nhẹ vào niêm mạc vòm miệng mềm, việc này không làm xáo trộn những vận động chức năng của màn hầu. Vì vậy ta phải xác định chính xác giới hạn này. Phân loại của Landa dựa vào độ nghiêng của vòm miệng mềm chia ra ba loại: Nằm ngang, chếch nghiêng hay dốc đứng.

* Nghách tiền đình: Là biên giới nền hàm phía trước và hai bên, góp phần cho sự bám dính hàm giả (Boucher [35], Taddei và cộng sự [1]). Độ sâu ngách tiền đình là yếu tố quan trọng cho sự ổn định hàm giả. Khi lấy khuôn vành khít cần xác định chính xác biên giới này (giới hạn tối đa có thể mở rộng nền hàm giúp tăng cường bám dính và ổn định của hàm giả, mà không bị cản trở của các hoạt động của cơ, phanh môi, dây chằng.. .). Các phanh phì đại hoặc bám sát đỉnh sống hàm sẽ làm giảm sự bám dính, cần phẫu thuật tạo lại phanh. Về phía sau trong vùng sát lồi cùng, ngách lợi mở rộng ra tạo khoảng trống Eisenring. Bờ ngách lợi của hàm giả phải tiếp xúc mặt trong má, như vậy là chiếm hết khoảng này nhưng không làm vướng mỏm vẹt trong các động tác há miệng tối đa, đưa hàm dưới sang bên hoặc ra trước...

>>> DOWNLOAD LUẬN ÁN RĂNG HÀM MẶT...