ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI VỚI VẮCXIN PHÒNG VIÊM GAN B Ở TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC: ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI VỚI VẮCXIN PHÒNG VIÊM GAN B Ở TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg


NCS PHÍ ĐỨC LONG: Chuyên ngành: Nhi khoa - Mã số: 62720135

HDKH: PGS.TS. Nguyễn Thị Vinh Hà - PG.TS. Nguyễn Văn Bàng

ĐẶT VẤN ĐỀ   

Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) Là một vấn đề có tính chất toàn cầu. Khoảng 30% dân số trên thế giới tức 2 tỷ người bị nhiễm VRVGB, trong đó 350 triệu người là mang VRVGB mạn tính. Hàng năm, ước tính trên thế giới có khoảng 1 triệu người mang VRVGB mạn tính chết vì ung thư gan nguyên phát và xơ gan. Trong những vùng có tỷ lệ VRVGB lưu hành cao phương thức lây truyền dọc từ mẹ sang con là chủ yếu, có thể xảy ra trong tử cung, trong khi đẻ hoặc một thời gian ngắn sau khi đẻ. Nguy cơ nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70- 90% nếu trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang đồng thời hai kháng nguyên HBsAg và HBeAg, nhưng chỉ khoảng 20% nếu bà mẹ có HBeAg (-). Việt Nam ở khu vực có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao nhất thế giới từ 10- 25%. Năm 2006 thông tin về các tai biến sau tiêm phòng vắcxin ở Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Tĩnh làm tỷ lệ trẻ được tiêm phòng mũi vắcxin VGB trong vòng 24 giờ đầu giảm xuống từ 67,0% năm 2006 xuống 24,0% năm 2007 và 22,0% năm 2008. Việc tiêm phòng muộn ở nhóm trẻ có nguy cơ cao này có thể là một trong những lý do ảnh hưởng đến hiệu quả của việc phòng bệnh viêm gan ở nước ta hiện nay. Thực tế đòi hỏi có những bằng chứng khoa học để nâng cao hiệu quả phòng bệnh viêm gan B ở nước ta. Đề tài nghiên cứu này được tiến hành nhằm các mục tiêu:

1. Mô tả hiện trạng nhiễm virus viêm gan B ngay sau sinh ở con của các bà mẹ có HBsAg (+) Khi sinh.

2. Đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg (+) Sinh ra được tiêm phòng vắcxin viêm gan B.

3. Khảo sát mối liên quan giữa một số dấu ấn virus viêm gan B trong máu mẹ, máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sau tiêm phòng đủ 4 mũi vắcxin viêm gan B.

Đây là công trình nghiên cứu cơ bản về đánh giá đáp ứng tạo kháng thể đối với vắcxin phòng viêm gan B ở đối tượng trẻ con các bà mẹ có HBsAg (+) Khi sinh. Tìm ra được tỷ lệ nhiễm VRVGB ngay sau khi sinh ở trẻ có mẹ HBsAg (+). Tìm ra tỷ lệ trẻ có đáp ứng miễn dịch bảo vệ, tỷ lệ tiêm chủng thành công, tỷ lệ tiêm chủng thất bại, tỷ lệ trẻ có HBsAg (+) ở thời điểm 12 tháng tuổi sau khi đã tiêm phòng vắcxin VGB theo phác đồ 4 mũi 0- 1- 2- 11 tháng trong đó mũi vắcxin VGB sơ sinh được tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh. Mối liên quan giữa kết quả tiêm phòng với sự có mặt của các dấu ấn của VRVGB trong máu mẹ, máu cuống rốn.

TỔNG QUAN

VRVGB là một virus có cấu trúc ADN sợi kép và có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae, nhân lên ở trong gan và gây nên các rối loạn chức năng gan. HBsAg có ở trên bề mặt ngoài của hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane) Và lưu hành trong máu dưới dạng các hạt hình ống hoặc hình cầu 22nm (hình 1.1). Nhân bên trong của virus có chứa HBcAg, HBeAg, phân tử ADN và một phần sợi kép và ADN polymeraza phụ thuộc ADN.

Trên thế giới có gần 2 tỷ người nhiễm virus VGB, trong số đó có khoảng 350 triệu người mang virus mạn tính, chiếm 5% dân số thế giới. Hằng năm, khoảng 1 triệu người chết vì những hậu quả của tình trạng mang virus VGB mạn tính như xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát. Tỷ lệ người Việt Nam mang HBsAg từ 10- 25% trong quần thể dân cư.

Trẻ sơ sinh non tháng và cân nặng <2000 gam có đáp ứng miễn dịch thấp với liều vắccin VGB sơ sinh. Đối với những trẻ đẻ non và có cân nặng thấp, liều sơ sinh thường không được tính trong 3 liều tiêm đầy đủ của vắcxin VGB và lịch tiêm 4 mũi với mũi tiêm sơ sinh được xem là tối ưu và cho hiệu quả phòng bệnh tốt nhất. Vắcxin VGB thường được chỉ định tiêm bắp ở mặt trước bên cơ đùi hoặc cơ delta.

Trẻ mới sinh khi tiêm phòng phải sử dụng loại vắcxin VGB đơn. Trong vắcxin VGB phối hợp chứa vắcxin DPT và Hib không được sử dụng cho trẻ sơ sinh. Các mũi tiêm sau có thể sử dụng vắcxin VGB phối hợp. Nhiệt độ bảo quản vắcxin VGB giống với vắcxin DTP là từ 2- 80C và không được làm đông băng.

Mặc dù có rất nhiều lịch tiêm khác nhau đã được thực hiện nhưng vẫn không có xác nhận lịch tiêm nào là tốt nhất. Nghiên cứu phân tích hệ thống của Lee cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm VRVGB sau tiêm phòng với lịch tiêm khác nhau ở trẻ có mẹ mang HBsAg. Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch bảo vệ sau khi kết thúc tiêm phòng không có sự khác biệt giữa các lịch tiêm phòng.

Theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) Thì những trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang HBsAg phải được tiêm phòng mũi vắcxin VGB sơ sinh cùng với HBIg càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 12 giờ đầu sau sinh. Yếu tố quyết định hiệu quả bảo vệ là việc sử dụng mũi vắcxin VGB sơ sinh sớm.

Các tác giả đều cho rằng tiêm liều lượng vắcxin VGB cao sẽ tạo ra được đáp ứng miễn dịch nhanh, mạnh và kéo dài chống lại quá trình lây nhiễm virus VGB. Các liều tiêm thấp không nên chỉ định cho các đối tượng phơi nhiễm với virus VGB như trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang kháng nguyên HBsAg hoặc người mới nhiễm virus VGB qua các tổn thương trên da và niêm mạc.

Theo quan điểm của TCYTTG thì đối với các bà mẹ mang HBsAg (+) Việc tiêm phòng cho con bằng vắcxin VGB đơn thuần cũng có hiệu quả tương đương với tiêm phối hợp HBIg và vắcxin VGB. Tuy vậy trong một nhiên cứu phân tích hệ thống của Lee với chủ yếu là các bà mẹ có HBeAg (+) Cho thấy việc phối hợp HBIg và vắcxin VGB làm giảm nguy cơ nhiễm VRVGB gần một nửa so với tiêm vắcxin đơn độc (OR= 0,52,95% CI= 0,44- 0,63). Trong nghiên cứu của Yang thì việc sử dụng HBIg phối hợp với vắcxin VGB không có hiệu quả rõ rệt trên nhóm trẻ có mẹ HBeAg (-).

Tải lượng cao của VRVGB, HBV- DNA (+), HBeAg (+) Trong máu mẹ là những yếu tố nguy cơ nhiễm VRVGB dù được tiêm phòng HBIg và vắcxin VGB của trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg.

Hầu hết việc lây truyền VRVGB từ mẹ sang con xảy ra khi chuyển dạ hoặc một thời gian ngắn sau chuyển dạ do vậy có thể ngăn chặn hiệu quả bằng các biện pháp miễn dịch như tiêm phòng HBIg và vắcxin VGB sau khi sinh. Tuy nhiên khoảng 2- 5% số lây truyền này xảy ra ngay trong tử cung. Đây có thể là nguyên nhân của những trường hợp nhiễm VRVGB dù được tiêm phòng bằng HBIg và vắcxin VGB ngay sau khi đẻ.

Điều trị bằng HBIg: Nghiên cứu của Xu Q sử dụng HBIg liều 200UI cho thai phụ mang HBsAg từ tuần thứ 28, tiêm 3 mũi cách nhau 4 tuần làm giảm tỷ lệ HBeAg (+), HBV- DNA (+) ở máu cuống rốn ngay sau khi sinh ở nhóm điều trị so với nhóm đối chứng. Trong nghiên cứu của Xiao Trung Quốc HBIg làm giảm tỷ lệ lây truyền VRVGB từ mẹ sang con trên trẻ có mẹ HBeAg (+) Nhưng không có tác dụng rõ rệt trên trẻ có mẹ HBeAg (-). Trong nghiên cứu của Shi thấy việc sử dụng HBIg vào các tháng cuối của thai kỳ hiệu quả và an toàn trong việc hạn chế lây truyền VRVGB từ mẹ sang con.

Điều trị bằng các thuốc kháng virus: Một số tác giả đưa ra phác đồ gợi ý cho việc dùng thuốc kháng virus ở tuần thứ 28 - 32. Ngưỡng điều trị khi người mẹ có HBV - DNA > 106 copies/ Ml có thể giảm xuống nếu đứa trẻ trước nhiễm VRVGB. Tuy nhiên, hiện nay không có khuyến cáo chính thức nào trong việc sử dụng HBIg hoặc các thuốc kháng virus trong giai đoạn có thai.

Sử dụng kỹ thuật kháng thể đơn dòng để phân tích cấu trúc của HBsAg cho thấy epitope “a” hoặc bị che phủ hoặc bị mất đi. Giải trình tự HBV- DNA phát hiện thấy đột biến trong chuỗi mã hóa cho epitope “a”. Ở vị trí amino axít 145 argynin thay thế cho glycin (G145R). Vùng có hiện tượng đột biến xảy ra là một quyết định kháng nguyên rất quan trọng để kháng thể có thể kết hợp với kháng nguyên, nên virus đột biến không bị trung hòa bởi kháng thể đặc hiệu tạo ra sau tiêm phòng vắcxin VGB.

Hiệu quả của việc tiêm phòng vắcxin viêm gan B rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng. Chương trình tiêm chủng viêm gan B quốc gia được thực hiện ở Đài Loan năm 1984 đã giảm tỷ lệ mang virus ở trẻ 6 tuổi từ 10,5% năm 1989 xuống 1,7% năm 1999. Tại Hàn Quốc, tỷ lệ người mang HBsAg giảm từ 10% năm 1980 xuống 3,8% năm 2007. Ở Thái Lan, trước khi tiêm chủng rộng rãi, tỷ lệ HBsAg (+) Là 8,2% ở người hiến máu. Năm 2004, sau 12 năm thực hiện tiêm chủng rộng rãi, tỷ lệ này giảm xuống còn 4,0%. Ở Việt Nam tiêm phòng VGB được đưa vào chương trình TCMR từ 2003 đã làm tăng diện bao phủ của tiêm chủng từ dưới 20,0% năm 2000 lên hơn 90,0% vào năm 2005..

>>> DOWNLOADLUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC: ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI...