NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT RỘNG - TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC: NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT RỘNG - TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT

NCS: BÙI XUÂN TRƯỜNG - Chuyên ngành: UNG THƯ HỌC - Mã số: 62.72.23.01

HD KH: PGS. TS. BS. LÊ HÀNH - TS. BS. LÊ TRƯỜNG GIANG

MỤC LỤC

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 3 – KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

3.2. Giai đoạn bệnh

3.3. Vị trí sang thương

3.4. Giải phẫu bệnh

3.5. Phân loại khuyết hổng

3.6. Lựa chọn vạt

3.7. Đánh giá theo từng vị trí

3.8. Phương pháp vô cảm

3.9. Kết quả về mặt ung bướu học

3.10. Biến chứng

3.11. Kết quả chức năng

3.12. Kết quả thẩm mỹ

Chương 4 - BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Xếp hạng TNM

Xếp giai đoạn lâm sàng

Các yếu tố tiên lượng bệnh của carcinôm tế bào đáy

Chỉ định xạ trị hỗ trợ cho ung thư da không phải mêlanôm

Phân loại vạt theo cách chuyển vạt

Đánh giá kết quả chức năng sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật

Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu

Phân bố vị trí sang thương

Các dạng đại thể của carcinôm tế bào đáy

Vị trí khuyết hổng phức tạp

Các kỹ thuật tạo hình đã áp dụng

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương vùng trán

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương vùng mi mắt

Vị trí sang thương vùng mũi

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương vùng mũi

Vị trí sang thương vùng môi - Cằm

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương vùng môi - Cằm

Vị trí sang thương vùng má

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương vùng má

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương vùng tai ngoài

Vạt sử dụng trong tạo hình sang thương nhiều vùng thẩm mỹ

Chọn lựa phương pháp vô cảm

Rìa diện cắt phẫu thuật

Kết quả kiểm soát diện cắt sau phẫu thuật

Vị trí tái phát

Tương quan giữa diện cắt và tái phát

Biến chứng phẫu thuật

Kết quả chức năng

Đặc điểm các TH đạt kết quả kém

Đặc điểm bệnh học - Điều trị các TH đạt kết quả kém

Kết quả thẩm mỹ

Vị trí các TH đạt kết quả kém

Đặc điểm bệnh học - Điều trị các TH đạt kết quả kém

So sánh tỉ lệ tái phát

So sánh tỉ lệ biến chứng

So sánh kết quả chức năng

So sánh kết quả thẩm mỹ

DANH MỤC CÁC HÌNH

Giải phẫu học của da

Động mạch da - Cơ và động mạch da trực tiếp

Tổn thương dạng nốt của carcinôm tế bào đáy

Tổn thương dạng xơ cứng của carcinôm tế bào gai

Giải phẫu học mạch máu và thần kinh vùng mặt nông

Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt

Vạt hai thùy

Vạt hình thoi

Vạt xoay

Vạt chuyển vị

Vạt chen

Vạt trượt một cuống và hai cuống

Vạt trượt kiểu V- Y

Vạt trượt kiểu Y- V

Sử dụng vạt trượt hai cuống tạo hình vùng trán

Sử dụng vạt trượt hai cuống tạo hình vùng thái dương

Sử dụng vạt trượt tạo hình khuyết hổng khóe trong

Sử dụng vạt xoay tạo hình khuyết hổng khóe trong

Sử dụng vạt xoay - Chuyển sụn tạo hình khuyết hổng mi dưới

Sử dụng vạt xoay - Ghép sụn tạo hình khuyết hổng mi dưới

Sử dụng vạt cuống dưới da tạo hình khuyết hổng mi dưới

Sử dụng vạt cạnh giữa trán tạo hình khuyết hổng mi dưới

Sử dụng vạt cạnh giữa trán tạo hình khuyết hổng phức tạp

Sử dụng vạt cạnh giữa trán tạo hình khuyết hổng gốc mũi - Sống mũi

Sử dụng vạt trượt cuống dưới da cho khuyết hổng thành bên sống mũi

Sử dụng vạt hai thùy tạo hình khuyết hổng thành bên mũi

Sử dụng vạt mũi môi dạng đảo tạo hình cánh mũi

Sử dụng vạt mũi môi - Ghép sụn tạo hình khuyết hổng cánh mũi

Sử dụng vạt trượt cuống dưới da tạo hình khuyết hổng da môi trên

Sử dụng vạt đảo mũi môi tạo hình khuyết hổng da môi trên - Trụ mũi

Sử dụng vạt trượt hai cuống kiểu Bernard tạo hình khuyết hổng da môi dưới

Sử dụng vạt Estlander tạo hình khuyết hổng môi trên

Sử dụng vạt da cơ bám da cổ tạo hình khuyết hổng vùng cằm - Môi dưới

Sử dụng vạt xoay tạo hình khuyết hổng vùng gò má

Sử dụng vạt hai thùy tạo hình khuyết hổng vùng gò má

Sử dụng vạt Mustarde tạo hình khuyết hổng vùng má

Sử dụng vạt chuyển vị tạo hình khuyết hổng vùng ống tai

Sử dụng vạt chuyển vị tạo hình khuyết hổng vùng vành tai

Sử dụng vạt Mustarde tạo hình khuyết hổng vùng má - Mi mắt

Sử dụng vạt đảo - Trượt tạo hình khuyết hổng vùng mũi - Má

Kết quả chức năng

Kết quả thẩm mỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư da là bệnh lý ung thư thường gặp nhất, theo thống kê hàng năm tạiMỹ có 700.000 ca mới. Carcinôm tế bào đáy và gai chiếm 97% tần suất và ti lệ tử vong đang có chiều hướng gia tăng [51]. Ở Việt nam ung thư da cũng là bệnh lý khá phổ biến. Theo ghi nhận quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 ung thư da đứng hàng thứ 10 trong các bệnh ung thư thường gặp [6].

Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được xem là nguyên nhân gây ung thư da. Bệnh có khả năng được chữa khỏi cao, hiếm khi gây tử vong và chi phí điều trị cũng không nhiều như các bệnh ung thư khác. Trên thực tế, chúng ta có nhiều phương thức để điều trị ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trị. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm với chỉ định đúng thì ti lệ tái phát sau 5 năm từ 2- 10% [20], [51]. Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó gần 90% ở vùng mặt, đồng thời khoảng 90% carcinôm tế bào đáy và 70% carcinôm tế bào gai của da là ở vùng đầu cổ [71].

Ung thư da vùng mặt chủ yếu là carcinôm tế bào đáy với đặc điểm diễn tiến tại chỗ lâu dài. Phẫu thuật cắt rộng tạo hình với ưu thế kiểm soát tốt diện cắt, cung cấp đầy đủ bằng chứng về giải phẫu bệnh, ít biến chứng và là phương pháp điều trị triệt để trong hầu hết các trường hợp. Mục đích của phẫu trị không chỉ là cắt đủ rộng để giảm thiểu tỉ lệ tái phát mà còn phải tái tạo thật tốt các khuyết hổng để trả lại chức năng và hình thể bình thường cho bệnh nhân. Đây là thách thức lớn vì vùng mặt là vùng giải phẫu rất tinh tế, liên quan đến nhiều cấu trúc đảm nhận các chức năng quan trọng như mắt, mũi và miệng. Các sang thương nằm cạnh các cấu trúc này sẽ gây khó khăn cho việc phẫu thuật. Nếu phẫu thuật viên quá tiết kiệm mô lành để bảo tồn chức năng - Thẩm mỹ mà cắt rộng không đúng mức sẽ dẫn đến tái phát. Y văn cũng ghi nhận và cảnh báo tỉ lệ tái phát cao của ung thư da mặt so với các vị trí giải phẫu khác do xu hướng bảo tồn.

Để giảm ti lệ tái phát, rìa diện cắt phải đủ rộng, phẫu thuật càng rộng càng giảm khả năng tái phát. Theo các nghiên cứu trên thế giới, rìa diện cắt dao động từ 2 - 10 mm đối với các trường hợp carcinôm tế bào đáy, và 4 - 15 mm đối với các trường hợp carcinôm tế bào gai. Thay đổi của độ rộng này tùy thuộc vào dạng đại thể, kích thước, vị trí của sang thương và một số yếu tố nguy cơ khác.

Tại các nước phát triển, phẫu thuật Mohs giúp kiểm soát tốt bờ diện cắt và tiết kiệm tối đa mô lành được áp dụng khá phổ biến cho những trường hợp ung thư da có nguy cơ tái phát cao, nhất là ung thư da vùng mặt. Ở Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh, vì một số lý do chủ quan và khách quan phẫu thuật Mohs chưa được áp dụng. Cho nên, chúng tôi dựa trên những khuyến cáo của y văn và chọn lựa diện cắt tương đối rộng để đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư. Ngoài ra, chúng tôi cũng áp dụng cắt lạnh bờ diện cắt cho một số trường hợp trên lâm sàng khó xác định rõ được giới hạn bướu.

Cắt rộng đúng mức các ung thư da mặt cũng đồng nghĩa với việc hy sinh những cấu trúc quan trọng kế cận với khối bướu, từ đó, gây tổn hại cho ch? C nang và thẩm mỹ để lại những hậu quả nặng nề, gây nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, ảnh hưởng xấu đến khả năng hoà nhập xã hội và chất lượng sống của người bệnh. Điều này đặt ra một thử thách lớn cho việc tạo hình khuyết hổng. Nhiệm vụ này càng trở nên quan trọng hơn bởi bệnh ung thư da mặt có tiên lượng rất tốt, hiếm khi gây tử vong.

Để đạt được kết quả điều trị toàn diện, người bác sĩ phẫu thuật phải có kế hoạch chọn lựa rìa diện cắt vừa đủ để đạt độ an toàn về mặt ung thư, mà không quá nhiều khó khăn cho việc tạo hình khuyết hổng; Lựa phương pháp tạo hình đơn giản và hiệu quả nhất để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân. Sự đồng thuận về các vùng thẩm mỹ, các đơn vị thẩm mỹ và đường giảm căng da mặt là cơ sở và nguyên tắc để chúng tôi thực hiện loại phẫu thuật này.

Đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư da của các tác giả tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ chí Minh và một số nơi khác trong nước đã được báo cáo.

Riêng ung thư da vùng đầu cổ, đã có một số nghiên cứu về các vạt tại chỗ, về phẫu thuật cắt rộng tạo hình cho ung thư da ở một số vị trí riêng biệt như vùng mũi, vùng má, vùng môi, da đầu. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào bao quát về toàn cảnh của ung thư da vùng mặt, phân tích các bước chính yếu của phẫu thuật trị ung thư da vùng mặt như mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình trong các vùng thẩm mỹ khác nhau của mặt và đánh giá các kết quả về mặt ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ.

Vì lý do này, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu có số lượng tương đối lớn để đánh giá việc kiểm soát bệnh và việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình khá tinh tế và phức tạp cho khuyết hổng ở các vị trí khác nhau của ung thư da vùng mặt. Với kết quả thu được, chúng ta có thể đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp cắt rộng - Tạo hình đối với ung thư da vùng mặt.

.. .. .. .. .. .. .

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

1. Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Lê Hành, Lê Trường Giang, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2010), “Cắt rộng tạo hình điều trị ung thư da mặt: Kết quả ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 14 (4), tr 207 - 216

2. Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2009), “Phẫu trị ung thư da mặt: Mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 13 (6), tr 486 – 494

3. Bùi Xuân Trường, Trần văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (2005), “Phẫu thuật cắt rộng - Tạo hình điều trị ung thư da vùng đầu - Cổ”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 72 - 82.

4. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn, Trần Thanh Phương, Trần Thanh Cường và Cao Anh Tiến (2005), “Phẫu thuật tạo hình điều trị ung thư vùng môi”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 87 - 94.

5. Bùi Xuân Trường, Trần văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (2005), “Phẫu thuật cắt rộng - Tạo hình điều trị ung thư da mũi”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 9 (4), tr 105 - 115

6. Bùi Xuân Trường và cs (1998), “Góp phần nghiên cứu điều trị ung thư da vùng đầu cổ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 2 (3), tr 284 - 29 124

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1. Trần Thanh Cường, Võ Đăng Hùng, Bùi Xuân Trường và cộng sự (2005), Sử dụng vạt tại chỗ trong điều trị ung thư da đầu cổ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 9 (4), tr 163 - 168.

2. Nguyễn Trí Dũng (2005), “Da” trong Mô Học tập 2 chủ biên Nguyễn Trí Dũng, Nhà xuất bản Y học, tr 467 - 486.

3. Đỗ Tường Huân, Trần Văn Thiệp, Võ Duy Phi Vũ, và cộng sự (2010), “Phẫu thuật ung thư da mũi giai đoạn sớm”, Tạp chí Ung Thư Học Việt Nam, số 1, tr 200 - 206.

4. Nguyễn Bắc Hùng, Trần Thiết Sơn (2000), “Các phương pháp đóng kín khuyết da” trong Bài giảng Phẫu Thuật Tạo Hình chủ biên Nguyễn Bắc Hùng, Trần Thiết Sơn, Bộ Môn Phẫu Thuật Tạo Hình, ĐHY Hà Nội, tr. 60 -

65.

5. Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Ung thư da” trong Ung Thư Học Lâm Sàng tập 2 chủ biên Nguyễn Chấn Hùng, Đại học Y Dược, TPHCM, tr 55 - 66.

6. Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng và Đặng Huy Quốc Thịnh (2008), “Giải quyết gánh nặng ung thư cho Thành Phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 12 (4), tr 1 - 4.

7. Hà Văn Phước (2003), “Sự phân bố loại mô học tế bào đáy theo vị trí cơ thể và tuổi tác qua phân tích 137 trường hợp (1986 - 2002) Tại Bệnh viện Da liễu”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản của tập 7 (4), tr 34 -

37.125

8. Trần Văn Thiệp, Phan Triệu Cung, Võ Duy Phi Vũ, Trần Anh Tường (2005), “Vạt đảo cuống dưới da trong phẫu thuật ung thư da vùng đầu cổ” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 9 (4), tr 175 - 182.

9. Trần Văn Thiệp, Nguyễn Chấn Hùng (2004), “Sinh học bệnh ung thư” trong Ung Bướu Học Nội Khoa chủ biên Nguyễn Chấn Hùng, Nhà xuất bản y học, tr 21 - 44.

10. Trần Văn Thiệp, Trần Anh Tường, Trần Thanh Phương, Võ Duy Phi Vũ và cộng sự (2007), “Phẫu thuật ung thư da vùng má”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 11 (4), tr 95 - 101.

11. Lê Minh Thông (2003), “Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mí sau cắt bỏ ung thư mí”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản của tập 7 (4), tr 94 - 99.

12. Bùi Xuân Trường, Trần văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (2005), “Phẫu thuật cắt rộng - Tạo hình điều trị ung thư da vùng đầu - Cổ”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 72 - 82.

13. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn, Trần Thanh Phương, Trần Thanh Cường và Cao Anh Tiến (2005), “Phẫu thuật tạo hình điều trị ung thư vùng môi”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 87 - 94.

TIẾNG ANH

14. Anadolu - Braise R, Patel AR, Patel SS (2008), “Squamous Cell Carcinoma of the Skin” in Skin Cancer edited by Keyvan Nouri, The McGraw - Hill Companies, pp 86 - 114.

15. Baker SR (2007), “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71 - 106.126

16. Baker SR (2007), “Bilope flaps” in Local Flaps in Facial Reconstruction edited by Shan R. Baker, 2nd ed, Mosby, pp 189 - 211.

17. Baker SR (2007), “Interpolated paramedian forehead flaps” in Local Flaps in Facial Reconstruction edited by Shan R. Baker, 2nd ed, Mosby, pp 265 -

312.

18. Baker SR (2007), “Reconstruction of the Nose” in Local Flaps in Facial Reconstruction edited by Shan R. Baker, 2nd ed, Mosby, pp 415 - 474.

19. Baker SR (2010), “Reconstruction of facial defects” in Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, edited by Paul W. Flint 5th ed, Mosby, Ebook edition.

20. Bath - Hextall F, Bong J, Perkins W, Williams H (2004), “Intervention for basal cell carcinoma of skin: Systematic revew” BMJ, England, Volume 329, pp 705 - 708

21. Bradley DT, Murakami CS (2007), “Reconstruction of the Cheek” in Local Flaps in Facial Reconstruction edited by Shan R. Baker, 2nd ed, Mosby, pp 525 - 556.

22. Burget GC, Menick FJ (1986), “Nasal Reconstruction: Seeking a Fourth Dimension”, Plastic and Reconstructive Surgery, August: Pp 145 - 57.

23. Burget GC, Walton RL (2007), “Optimal Use of Microvascular Free Flaps, Cartilage Grafts, and a Paramedian Forehead Flap for Aesthetic Reconstruction of the Nose and Adjacent Facial Units”, Plast. Reconstr. Surg. 120: Pp 1171 - 1207.

24. Byrne PJ, Goding GS. Jr (2005), “Skin Flap Physiology And Wound Healing” in Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery edited by Charles W. Cummings, Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, 4th ed, Mosby, ebook edition. 127

25. Camacho ID, Nouri K (2008), “Surgical Excision” in Skin Cancer edited by Keyvan Nouri, The McGraw - Hill Companies, pp 474 - 481.

26. Collar RM, Ward D, Baker SR (2011), “Reconstructive Perspectives of Cutaneous Defects Involving the Nasal Tip”, Arch Facial Plast Surg. ; 13 (2): Pp 91 - 96.

27. Cheney ML, Hadlock TA, Quatela VG (2007), “Reconstruction of the Auricle” in Local Flaps in Facial Reconstruction edited by Shan R. Baker, 2nd ed, Mosby, pp 581 - 624.

28. Culliford A, Hazen A (2007), “Dermatology for Plastic Surgeons” in Grabb and Smith's Plastic Surgery edited by Charles H Thorne, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Ebook edition.

29. Difrancesco ML, Codner AM and Cliton DM (2003) “Upper lip reconstruction”, Plastic and Reconstructive Surgery, Americal Society of Plastic Surgeons, Volume 14 (7), pp 98 - 107...

MỜI BẠN DOWNLOAD LUẬN ÁN CHUYÊN NGÀNH U BƯỚU NÀY Ở ĐÂY