ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71% số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13].

Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống a. [20].

Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo tồn [17]. Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để điều trị chấn thương CSC thấp cũng còn nhiều ý kiến khác nhau [53]. Dù vậy, nhiều tác giả đồng ý rằng tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó.

Biết được các tổn thương giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý và hiệu quả hơn. Việc nghiên cứu cơ chế chấn thương để hiểu rõ các tổn thương là khâu quan trọng trong quá trình điều trị. Ở Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu nào về đặc điểm tổn thương cột sống cổ thấp do cơ chế cúi–căng và cơ chế xoay (gọi tắt là cúi–căng–xoay).

Việc điều trị bằng phẫu thuật không những để giải ép thần kinh tạo điều kiện phục hồi tối đa mà còn để nắn trật trả lại sự thẳng trục cho CSC, để kết hợp xương tạo sự vững chắc tức thì, cho ngồi dậy sớm tránh được các biến chứng nằm lâu và để ghép xương kích thích sự liền xương tốt.

Đối với chấn thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước hay lối sau thì mục tiêu cũng là: giải ép, nắn xương, ghép xương và kết hợp xương. Lối vào trước có những ưu điểm là lấy được đĩa đệm thoát vị, ít nhiễm trùng [121]. Nhưng cũng có khuyết điểm như: không lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng phía sau [61], nắn xương khó khăn và nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu khi có tổn thương các dây chằng phía sau [111]. Lối vào sau có nhiều ưu điểm như: đường mổ đơn giản vì không có cơ quan nào quan trọng cả, lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng chèn ép phía sau [61], nắn xương an toàn, chống lực căng phía sau tốt [24]. Tuy nhiên, cũng có những khuyết điểm là không lấy được đĩa đệm phía trước (nếu có thoát vị), xâm phạm khối cơ sau cổ [122].

Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, còn gọi là phẫu thuật Roy Camille (1961). Phẫu thuật này giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt, nhưng vít bắt vào mỏm khớp có nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh phía trước [26].

Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ. Trong đó: 1 sợi chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên mỏm gai. Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn.

Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3 - C7. Tiếp theo, Võ Văn Thành và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC thấp bằng lối vào trước. Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên, Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp. Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp.

Mục Lục

Mục Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hìn

 ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU - Trang: 4

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP - Trang: 4

1.2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP - Trang: 18

1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC - Trang: 34

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC - Trang: 43

1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY - Trang: 45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Trang: 52

2.1. NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ - Trang: 52

2.2. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN - Trang: 53

2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG - Trang: 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ - Trang:67

3.1. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX - Trang: 67

3.2 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN - Trang: 73

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG - Trang: 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - Trang: 101

4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG - Trang: 101

4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY - Trang: 104

4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT - Trang: 106

4.4. PHẪU THUẬT BOHLMAN - Trang: 108

4.5. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN - Trang: 109

4.6. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN - Trang: 111

4.7. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH - Trang: 114

4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH - Trang: 116

4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH - Trang: 118

4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG - Trang: 131

4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH - Trang: 132

4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT - Trang: 133

4.13. LƯỢNG MÁU MẤT - Trang: 135

4.14. CÁC BIẾN CHỨNG - Trang: 135

4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN - Trang: 138

KẾT LUẬN - Trang: 139

KIẾN NGHỊ - Trang:141

NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC - Trang: 14

Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro - Trang: 25

Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel - Trang: 32

Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: - Trang: 77

Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi - Trang: 78

Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy - Trang: 81

Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy - Trang: 81

Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh - Trang: 85

Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh - Trang: 86

Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy - Trang: 88

Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu - Trang: 89

Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm - Trang: 90

Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ - Trang: 92

Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng - Trang: 92

Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng - Trang: 93

Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ - Trang: 93

Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng - Trang: 94

Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng - Trang: 94

Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh - Trang: 95

Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình - Trang: 96

Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù - Trang: 96

Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ - Trang: 99

Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu - Trang: 100

Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White: - Trang: 102

Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai - Trang: 104

Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển - Trang: 113

Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình - Trang: 115

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ - Trang: 116

Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù - Trang: 117

Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau - Trang: 118

Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm - Trang: 120

Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh - Trang: 127

Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel - Trang: 128

Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong) - Trang: 133

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay - Trang: 47

Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp - Trang: 50

 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn - Trang: 7

Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm - Trang: 68

Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm - Trang: 69

Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm - Trang: 70

Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm - Trang: 71

Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính - Trang: 78

Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu - Trang: 78

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn - Trang: 79

Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương - Trang: 80

Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay - Trang: 80

Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ - Trang: 82

Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ - Trang: 83

Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ - Trang: 84

Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh - Trang: 85

Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian - Trang: 95

Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian - Trang: 96

Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu - Trang: 97

Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ - Trang: 98

Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian - Trang: 115

Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian - Trang: 117

Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng - Trang: 125

Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng - Trang: 126

Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian - Trang: 132

Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: - Trang: 134

 DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp - Trang: 4

Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp - Trang: 4

Hình 1.2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán - Trang: 6

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC - Trang: 7

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ - Trang: 7

Hình 1.5: Tủy và màng tủy - Trang: 9

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ - Trang: 10

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều - Trang: 11

Hình 1.8: Trục xoay – IAR - Trang: 12

Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn - Trang: 13

Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau - Trang: 15

Hình 1.11A: Cột giữa của Denis - Trang: 15

Hình 1.11B: Ba cột của Denis - Trang: 15

Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore - Trang: 16

Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững - Trang:17

Hình 1.14: Gập góc > 110 - Trang: 17

Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống - Trang: 18

Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa - Trang: 19

Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng - Trang: 19

Hình 1.18: Cơ chế xoay - Trang: 20

Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) - Trang: 20

Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson - Trang: 21

Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro - Trang: 22

Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro - Trang: 23

Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro - Trang: 23

Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 - Trang: 28

Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 - Trang: 29

Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp - Trang: 30

Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái - Trang: 31

Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T - Trang: 33

Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp - Trang: 33

Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC - Trang: 34

Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương - Trang: 35

Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống - Trang: 36

Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille - Trang: 37

Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) - Trang: 38

Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ) - Trang: 39

Hình 1.36: Phương pháp Whitehill - Trang: 39

Hình 1.37: Phương pháp Stauffer - Trang: 40

Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel - Trang: 40

Hình 1.39. Phương pháp Omar - Trang: 41

Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe” - Trang: 42

Hình 2.41: Nằm trên giường xoay - Trang: 57

Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật - Trang: 57

Hình 2.43: Đường rạch da - Trang: 58

Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp - Trang: 58

Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến - Trang: 59

Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép - Trang: 60

Hình 2.47: Đóng vết mổ - Trang: 60

Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L - Trang: 67

Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại - Trang: 73

Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần - Trang: 74

Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau - Trang: 74

Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai - Trang: 74

Hình 3.51C: Lực gập 18kg - Trang: 75

Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg) - Trang: 75

Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau - Trang: 75

Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) - Trang: 75

Hình 3.52C: Treo tạ 18kg - Trang: 76

Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ) - Trang: 76

Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5 - Trang: 76

Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm - Trang: 76

Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm - Trang: 77

Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ - Trang: 82

Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch - Trang: 82

Hình 3.55: Gập góc trước mổ - Trang: 83

Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc - Trang: 83

Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov - Trang: 84

Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman - Trang: 108

Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến - Trang: 110

Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến - Trang: 113